第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (1)
痉病
痉病，顾名思义，就是痉挛抽搐的意思。这个病临床可以单独出现，也可以作为继发病出现。这个病包括的西医病种很多，比如脑膜炎、癫痫、震颤麻痹、高热惊厥等。《千金方》里对小儿惊痫的解释是，惊为痉风，抽搐强烈，痫是抽搐的不强烈，头脑不丧失意识。他意思类似于刚痉和柔痉，这个解释很有意义。另外，对中风脑血管病的强直抽搐，角弓反张，也命名为痉。因此，这个病证涵盖的西医病种和中医病种很广泛。
这个病的主要病理呢，就是津液问题。有两种情况，一个是津液不足不能濡养，而出现痉挛；一个是津液外越，随热气上冲头目，而出现抽搐。因此无论哪纲的病导致的上述津液问题，都会出现这个痉证，不能认为这个病就是太阳病或者是阳明病。
1. 太阳病热，发其汗太多，因致痉。（脉经）
这条是根据《脉经》补入的。这条讲的是太阳病导致的痉证。
太阳病热，可以理解为本身的发热，也可以理解为中暍，就是中暑热。意思是说，太阳病，发热，你给发汗治疗，汗的太多了，伤了津液，肌肉不能得到濡养，就要抽搐痉挛。这个情况很多见，就是没什么病，因为天热中暑，丢失津液，就会出现痉挛抽搐。
2. 太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。
这条讲的也是太阳病范畴的痉证。太阳伤寒证那个葛根汤，项背强的，该列入这痉证条文里的。强，也属于痉挛的一种啊。所以啊，这伤寒和金匮本就是一家，本是整体的。
发热无汗，还恶寒，出现了抽搐，叫做刚痉。刚痉的意思是，典型的症状要高热抽搐，要抽搐的剧烈，昏不知人，角弓反张。就像那个癫痫的大发作一样，很重的。原因呢，就是寒邪束表，热不得外越，就携带津液血液上冲头脑，同时，津液被寒邪阻遏，不能润养肌肉，就出现了这个问题。这些啊，临床都是多见的。
3. 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
这条对着上条说的，是太阳中风证，类似于桂枝加葛根汤证。这是汗出伤了津液，肌肉不得濡养了，就要紧张痉挛。它的痉挛不重，表现的相对柔缓，意识存在，就像那个癫痫的小发作一样，或者是肢体震颤，都属于这种。也有角弓反张的，但是不像刚痉那样吓人啊，临床还是可以分清的。
属于太阳病的痉证，从太阳伤寒和中风上分辨，再从缓急上分辨，就明了了。但是不要理解成痉证就是太阳家独有，阳明、太阴、厥阴也有的。他不过是又拿太阳病来说事而已，容易让人造成误解，就像拿伤寒六纲说事，后人误解为六纲只能治疗外感一样。阳明也有柔痉啊，阳明中风汗出伤津液也会出现啊。要举一反三不是？那个刚痉，属于滞证或燥证，柔痉属于燥证。
学生：真武汤的肢体震颤属不属呢？
真武汤该是属于的。它的方证要列入痉证再讲一遍，不然这痉证的辨证不全。因为痉证除了太阳、阳明，也要有太阴少阴或者厥阴的。《金匮要略》的杂病论述，实在是丢三落四。厥阴篇的后面很多下利呕吐的条文，都该并入杂病里的，这样才清晰。要是反过来把杂病条文归回六纲篇，工程太大。
4. 太阳病，发热，脉沉而细者，痉。（为难治）。
“为难治”。《脉经》无此语，后人乱加的，删掉。“太阳病，发热，脉沉而细者，痉。”这又是拿太阳病说事。“太阳病，发热，”伤寒和中风都发热啊，他也没提是伤寒还是中风，就来这么一句“发热”，胡老解释为中风柔痉，不确切。
这个抽搐发作起来，一定要比较重的，肌肉脉络痉挛，就把经脉挤压了，脉出不来，就脉沉而细。因此无论刚柔，只要痉挛的重的，都会有这个脉。发作的时候可以见到这个脉，那么人家没痉，不发作的见到这个脉，则是津血不足，就要注意，不要误治了，这是要发痉了，你给发汗或者下了，也要出现痉证。
这都要辨证的看，不能认定这条说的就是柔痉。有的刚痉，寒邪束脉的厉害，也会见到这个脉的。还有一些痉而厥逆的，也会这样。总之，要辨六纲才清楚。
单从这条讲，就是太阳病，有发热。脉这个样子，有两种情况，一个是寒邪外束的厉害，一个是津液不足的厉害。一个伤寒，一个中风。可以脉沉细而强硬，也可以无力。一个实，一个虚。这都可以导致痉挛，弄清楚没有？
5. 夫风病，下之则痉。复发汗，必拘急。
夫风病，就是中风。你给用下法太过，伤了津液，然后又给发汗，这津液大伤了，就会出现痉挛了。其实无论什么病，你给这样连下再汗的折腾，都会出现痉挛的。像《伤寒论》21条桂枝加附子汤那样，漏汗不止，四肢拘急。
6. 疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
患疮疡病的人，虽然有身痛的表证，也不能给发汗，不然就要出现痉挛。因为患这个病的人，肌肤的津血损伤不足，你再给发汗，不是更伤津液嘛。
7. 痉病有灸疮，难治。
痉病，主要是津液不足造成的。如果病家这个时候还有灸疮，就难以治疗。为什么？你们见过灸疮没有？这个灸疮，就是化脓灸特意造成的，用膏药外敷，促进疮口化脓，烂的很深，流脓淌水的要一个多月，愈合后留个瘢痕。这个东西很伤津血啊，是灸法中的泄法。这个将来在针灸里面细说。灸疮伤津血，没愈合的时候，患了痉证，你给补津液，这头补，那头往出泄，当然就难治啊。
学生：一个老太太的小腿，我做出了灸疮，总也长不上，我就头大了，用了董氏奇穴的制污穴，刺血，隔日一次，3次后，就好了。
灸疮不愈合，可以在创面上温灸，也会好的。
8. 病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。
看看这条，很典型，癫痫大发作或者急性脑炎的，常见这个症状。“颈项强急，恶寒，”这是太阳病伤寒证的表现。寒邪束表，津液和里热上冲的厉害，不能外越，就要时头热，身热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张。因为上冲厉害，津液都跑上面来了，下面虚，就出现身热足寒。这条啊，从症状上分析，就是太阳阳明合病！外有寒，里有热。
学生：那能用大青龙吗？
那个防风通圣散就很好，大青龙在这里力量不行。这个时候，就要辨证细查了，如果有大便硬，还要承气汤来参与。临床有发痉，几日不大便的。如果里热盛，没有腑实，你也可以用大青龙加点黄连、黄芩、芍药，在于变通。
9. 痉病，发其汗已，其脉浛浛如蛇。暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。
这条是接着上条说的。各版本都不一样，顺序混乱。刚痉发作，角弓反张，很厉害，给用汗法，使热邪和津液得以外越，脉呢，出现了缓和，浛浛如蛇。浛浛，是用水和泥的样子，滑利而散漫；如蛇，是形容脉像蛇的行动一样缓行。就是和缓不紧张，还散软滑利。暴腹胀大者，有说是衍文的，都不给解释机制。热邪津液得以外越了，脉也缓和了，胃气津液自我恢复，就有这个脘腹胀气的表现，胃中干，津液刚刚恢复，还没适应而已。参看66条去理解：发汗后，腹胀满……它们是一个机制。
外寒束表，津液不能外越而上冲，加上里热不能外发也上冲，胃里要干的，一旦汗发出去，热也得出，随汗而解，机体就要开始自我恢复平衡了，津液要恢复，胃气得到津液后，还没彻底恢复这个阶段。不单纯是这条的痉证有这个现象，别的病也有这个现象的。出现这个脉和腹胀，是津液得以恢复，要好了。你也可以给一付厚朴生姜半夏甘草人参汤，呵呵。
“脉如故，反伏弦者，痉。”发汗后脉还是弦而紧张，并且伏了，是加重了，津液更虚。就继续痉，没治好。
10. 夫痉脉来，按之築築而弦，直上下行。
这个是讲痉证的脉了。痉证分刚痉和柔痉。这个刚痉的脉，就是像绷紧的绳子，强硬有力啊，强直的这么个脉。脉象也像人一样了。这个脉要辨证看，不能单纯理解为津液不足。外寒束表的，津液不能外越而上冲的，是津液不足吗？
11. 痉家，其脉伏坚，直上下。
这条啊，各家也都认为就是上条的意思，其实不然。脉直上下而紧，有浮沉的分别。这是里证，里实，津液虚，热邪不能外达的脉。这可是阳明家的病。
三阳多刚痉，三阴多柔痉。脉也体现的有力和相对无力上。所以，一定要记住这点，痉证有三阴证的，不是各家注解说的痉证就是热导致的。仲景条文说得明白，有刚柔之分的。后世的“惊痫”，就是刚痉和柔痉的意思，后人都把痉证理解为刚痉了。从这些方面对比看，古汉代的医学思想发展到后来，都走样了。
12. 太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之。
栝蒌桂枝汤
栝蒌根（二两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 甘草（二两） 生姜（三两） 大枣（十二枚）
上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷啜热粥发。
“太阳病，其证备，”从方子上看，是太阳中风证具备了。又出现了身体强，然。很像桂枝加葛根汤的方证了。可是脉不是浮，反而沉迟。就不是桂枝加葛根汤的方证。沉迟主不足啊，津液不足的厉害，出现了全身肌肉要抽还没抽的那个样子，全身紧张啊，脉除了有不足的表现，还要被肌肉束缚的不流利了。继续发展就要成为阳明实热了，就要刚痉了。
这个阶段就要用桂枝汤解肌，用栝蒌根来清热生津液。所以别看是脉沉迟，就以为是寒了。这是个假脉象，是正相反啊。这都是临床辨证的瓶颈啊，你们什么时候能分清真假就成了。阳明的脉，表证洪滑，里证沉实。
“上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。”六味，偶数，主阴。水九升，是金的成数，金为降，升到金位而降下津液。煮取三升，是要发汗祛风。大概就是这么个取象意思。还敢随便给经方加减吗？
13. 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉。葛根汤主之。
葛根汤
葛根（四两） 麻黄（三两，去节） 桂枝（二两，去皮） 芍药（二两） 甘草（二两，炙） 生姜（三两） 大枣（十二枚）
上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
太阳病，伤寒证，恶寒发热都会有的，还无汗。无汗的同时小便还少，水分发不出去，该尿多的，尿反而少，这是寒邪束表，津液瘀滞外越不得，尽为上逆上冲，肌肉因为津液与寒邪交争瘀阻而不得养，因而气上冲胸，口噤不得语，要发为刚痉。这条其实也是有个里热上炎的问题，因为外寒束表，内热发不出去。但不是太重而已。
书上说用葛根汤治疗。他说要发刚痉，那么如果发作了，用葛根汤可以吗？也可以的。里热不太盛，可以直接发汗解决，汗和热就都外越了。方子就不解释了，以前六纲提纲里都解释了。
14. 太阳中湿病痉，其脉沉与筋平。葛根汤主之。（甲乙经）
太阳中湿，我们知道，外邪有五邪，是风、寒、湿、燥、火。风、寒、湿、火，六纲里都叙述了，后面杂病里又单列了风湿和中暑，以及温疟，外感都叙述全了。温病等也在太阳篇和阳明篇等包含了，因此没有单论。这条是根据《甲乙经》补入的，是仲景原文。
湿邪中于太阳表位，常与风或者寒夹杂。水湿含在肌表，津液不化，肌肉不得所养，也会发痉的。一般湿家，要发汗除湿的。这条有湿邪，津液不化，要用葛根汤发汗去湿，葛根也化生津液，湿邪得去，津液得生，就好了。
“其脉沉与筋平，”就是说，这个脉是沉的，是沉迟而细紧。一般我们把中湿，定位太阴少阴表证的，这是个潜规则。所以这六纲的病都有痉证存在的，千万不要被其他书的解释误导。
15. 刚痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必吤齿，可与大承气汤。
大承气汤
大黄（四两，酒洗） 厚朴（半斤，炙，去皮） 枳实（五枚，炙） 芒硝（二合）
上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓；纳大黄煮取二升，去滓；纳芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。
这条论的可是阳明病的痉证了，刚痉很重。里热的厉害啊，津液都干了，热邪上扰，谵语和它比都是小菜一碟了。这个一定是具备阳明里实证才行，用大承气汤釜底抽薪。阳明刚痉在神经内科也多见的，很多脑炎的，都是这个证，大承气汤可以救命。
16. 结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。（伤寒论第131条）
这条也是阳明上焦结胸的发痉。所以不要认为阳明都是刚痉，也有不角弓反张的柔痉的，津液伤的不重而已。痉证为什么不好讲？因为没人去细研究和琢磨，条文也不全，没人考证增补。
17. 痉病，手足厥冷，发热间作，唇青目陷，脉沉弦者，桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。
桂枝加附子当归细辛人参干姜汤
桂枝三两 芍药三两 甘草二两（炙） 当归四两 细辛一两 附子一枚（炮） 人参二两 干姜一两半 生姜三两（切） 大枣十二枚（劈）
