第八章 辨胸痹心痛短气奔豚气病脉证并治 (6)
上焦有热，伤了肺的凉润之性，气不能化成津液下降，就变成浊沫上涌，热咳涎沫，口中腻而不爽，多唾。烧水大家都知道，蒸汽上来了，遇到锅盖，要形成水滴的，那个就像津液一样，遇冷还原成水。那么，这个上面不冷了，也跟着一起热，无法形成正常的那个津液，就变成浊气升发出来了。
常见到一些人说，嘴里不知哪来的不舒服劲儿，总喜欢吐唾沫。他要是同时伴随咳嗽，脉虚数，那就是肺痿了。有人说，西医的那个肺不张、肺纤维化、矽肺等病，属于肺痿范畴。这是一种臆断。看到字义，就联系西医。肺痿呢，必须是具备津液不足，上焦热，咳唾涎沫，脉虚数。并且要连带着口干，口渴，盗汗。这个病小儿多见，临床要注意。
这个病除了上焦有热，津液亏虚以外，还有一种是寒热错杂。就是中焦下焦有寒，上焦的阳气被隔阻，不能下交，郁在上焦，也可以造成肺热津伤，称为肺痿。这是肺痿病机的特殊性。这种情况，脉要微数，关脉和尺脉会紧些。并且一般就是口干，不渴。
3. 肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。
这条大家一看就明白了，伤津液了，才能造成肺痿。因此，他又推进了一步把肺痿的病因病机给扩展了。仲景啊，没有废话，几句话就都概括了，细节嘛，让我们自己琢磨去吧。我们后人啊，就是不去细琢磨，就像那个咳嗽，《内经》说，五脏六腑都可以令人咳。这个也是告诉我们，百病伤津液，都可以生肺痿。
4. 寸口脉不出，而反发汗，阳脉早索，阴脉不涩，三焦踟蹰，入而不出。阴脉不涩，身体反冷，其内反烦，多吐唇燥，小便反难，此为肺痿，伤于津液。便如烂瓜，亦如豚脑，但坐发汗故也。（脉经）
这个是《脉经》原文。“寸口脉不出，”就是不浮的意思。人家没表证，这个医生给发汗了，还是大发汗，不然不能造成下面的问题。这一剧烈发汗，好了，是大伤津液啊。
“阳脉早索，阴脉不涩。”就是关以上的脉虚弱，上焦虚了。索，散的意思。阴脉，是关部以下尺部的那个脉，不涩，就是不虚的意思，没伤到下焦，它虚什么？“三焦踟蹰，入而不出。”这津液一亏，上中下三焦就都涩滞了，津液少了嘛。津液之气不足，它不能外发了，就只能勉强维持里面脏腑的功能了。“阴脉不涩，身体反冷，其内反烦，多吐唇燥，小便反难，此为肺痿，伤于津液。”下焦之气血，还没被伤，津液不能布表，就要外寒。里面津液不足，就要内热，要烦的。毕竟是津液不足，小便也要少的。上面津液最虚，热就要也随着盛，要口唇干燥，多唾涎沫，造成肺痿。这都是因为津液伤亏了。这要是在《伤寒》六纲来看，就是坏病了。
“便如烂瓜，亦如豚脑，但坐发汗故也。”这句最要注意了。“便如烂瓜，亦如豚脑。”这可是太阴阳明夹杂了。上焦津液不足，下焦没伤，就要有水饮的。再加上阳明津液不足，有热，水热就要在中下焦作乱，大便就这样，像脓一样，还不是脓。严重了，可是要伤了血络而便血的。“但坐发汗故也。”这都是由于发汗过度导致的。坐，连坐，连累的意思。
5. 肺痿，其人欲咳不得咳，咳则出干沫，久久，小便不利，甚则脉浮弱。（脉经）
这条原文也没有吧。这条是叙述肺痿的常见证候的。得了肺痿，那个气管、嗓子难受，有咳嗽的意思，有时候还不能痛快的咳嗽出来，即使咳嗽几声，也是干咳没痰，干沫，就是飞沫的意思。这是津液伤的厉害，连涎沫都没有了。时间久了，就会小便都困难的，津液干枯了啊。“甚则脉浮弱。”脉浮弱，津液严重不足，真阳可是要外现的。这个很危险。
6. 师曰：肺痿咳唾，咽燥欲饮水者，自愈。自张口者，短气也。（脉经）
他说，肺痿咳嗽吐涎沫，如果咽喉干燥，口渴要饮水。这个情况，不用治疗也可以自己痊愈。后面那句，自张口者，短气也。估计是错简，是说张口喘气，是气短的征象。
经方辨证，一般病的过程中，热证出现有口干想喝水的，排出阳明里实和外证，排除消渴病等，一般是向痊愈转归，稍稍饮之，就会好。这也说明，有口干口渴的肺痿，病情不是很重，还有所求，重的，那是身体无所求，那就坏了，不吃、不喝，什么都不想，那就完了。
7. 咳而口中自有津液，舌上胎滑，此为浮寒，非肺痿也。（脉经）
咳嗽，但是口中无涎沫，口里津液充足，舌苔水滑。这是上焦有水饮，不是肺痿。这条是鉴别诊断。
肺痿的原书方证缺失不少，《千金》也没有这个病论和多少方证。等明天讲方证再细说吧，我们在原书里面找方证。具体方证，离不开《伤寒》那些经典方证的。另外，肺痈篇，病那么重了，还用桔梗汤，那是胡闹，是错简。
咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。
桔梗汤方（亦治血痹）（千金有冬花一两半）
桔梗（一两） 甘草（二两）
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
这个方子，实在困惑，临床无疗效。还治疗血痹，莫名其妙。
《外台》桔梗白散 治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。
桔梗 贝母（各三分） 巴豆（一分，去皮，熬研如脂）
上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者，吐脓血；膈下者泻出；若下多不止，饮冷水一杯则定。
这个不能治疗血痹。讲肺痈的时候，我给大家一个方子，一用就灵，一般一个月痊愈。
8. 肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
甘草干姜汤
甘草（四两，炙） 干姜（二两，炮）
上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
这条不是肺痿病，是鉴别。仲景书，有个叙述习惯很不好。比如，伤寒，……不知道的，就以为论的是伤寒，其实，后面的内容和伤寒无关，这是让你知道，他在说鉴别证候呢。这条就是，第一句就来个肺痿，后面论的不是肺痿，证候类似，要你知道鉴别。
肺痿，要吐涎沫，还要咳嗽，还要口渴。这个没有，就是唾多涎沫。不咳嗽，不渴。同时还遗尿，小便频数。什么原因呢，他后面说了，上虚不能治下。此为肺中冷，寒饮上逆，要眩晕，多吐涎沫。下焦和中焦有寒饮，不能化气为津液，上焦阳气也不足，寒饮要上逆的。重了，怕是要胸痹的。小便频数甚至遗尿，这都是下焦虚寒问题，寒饮太盛了。
少阴和太阴的鉴别，有个窍门，看二便，尿多而色白的，偏于少阴。大便溏的，偏于太阴。因此，他用了甘草干姜汤。干姜，寒厥的主药。涵盖了温渗功能。甘草温中养胃气。病重的话，寒饮多，可以加细辛、五味子和附子的。或者遗尿的厉害，可以加肾着汤。这条是一个很好的“作业”题，“经方奥赛”。
9. 治肺痿涎唾多，出血，心中温温液液，炙甘草汤方。
甘草（四两，炙） 生姜（三两，切） 人参（二两） 生地黄（一斤） 桂枝（三两，去皮） 阿胶（二两） 麦门冬（半升，去心） 麻仁（半升） 大枣（三十枚，擘）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。（外台）
这条怀疑是《金匮》肺痿篇的脱简，被《外台》和《千金》收录了。真正的《金匮》方证，都收录在这两部书里，就像《小品方》一样。我们要给补全，往回找。炙甘草汤，治疗肺痿，是极端的对证，是祖方。清热，滋养津血，还通肠，补中益气。
学生：老师，炙甘草汤是少阴阳明还是太阴阳明？
这个汤证，是属阳明，少阴阳明。少阳就是少阳，厥阴就是厥阴，属阳明就是属阳明，系太阴就是系太阴，不能乱归属。他这方证，哪有一句寒热往来，口苦咽干目眩？
10. 治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴，生姜甘草汤方。
生姜（五两） 甘草（四两） 人参（三两） 大枣（十二枚）
上四味咀，以水七升，煮取三升，去滓，分三服。（千金）
这个方证也不错，但是要注意一点，要对证。对什么证？咽燥而渴！得了肺痿，有了系列肺痿的证，咳嗽，虚热，吐涎沫，咽燥口渴厉害。人家前面条文交代过，这个有自愈倾向了，用点去饮养津液的药就会好的。这个属阳明，你要是说系太阴，贴点边。系阳明就远了。这个东西，我以前怎么比喻来着？系是和尚云游挂单吧？这条是以阳明津亏有燥渴为主，有些痰饮。因此用了生姜，多汁养胃还止吐逆。因此，不系。要属。要是寒饮多，要用干姜了，那就有“系”的说法了。那个痰饮，是热灼津液变成的。这个病，方证虽然没几条，但是，记住按照炙甘草汤的思路去辨，就没错。还有一个方子也不错。
伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
竹叶（二把） 石膏（一斤） 半夏（半升，洗） 麦门冬（一升，去心） 人参（二两） 甘草（二两，炙） 粳米（半升）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；纳粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。
这个呢，是阳明热燥，火旺多一些，痰饮少些。这个方子，肺痿病有用的机会。
学生：竹叶石膏汤证是本阳明属太阴还是系太阴？
属阳明。阳明也有吐吧？少阳、太阳都有呕吐吧？脑袋出问题了？
学生：被虚羸少气误导。这个虚羸少气是燥热伤津的结果。
肺痈
1. 病咳唾脓血，脉数虚者，为肺痿；脉数实者，为肺痈。
肺痿咳吐涎沫，也是因为有热的原因，严重了也要伤血络而咳血似脓。肺痈呢，咳的脓血，那是真正的脓血，脓很多，肉眼可以直接分辨，腥臭的很。病人严重时候，离老远就能闻到他的呼吸气味的。这两种病，从脉上有个明显区别，肺痿因为伤了津液，那个脉要虚数；肺痈因为有脓肿实邪实热，脉呢，就是数而有力。尤其是寸部脉，很强。寸主上焦心肺。
2. 若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈也。
辟辟燥，形容口中干燥的样子，干燥的都甚至听出响来的那个意思。是热盛津液燥的很厉害。咳嗽，一咳嗽胸中肺痈的那个地方就隐隐作痛。要是肺痿呢，脉要虚数。而这个病人脉滑实而数，这个就要考虑为是肺痈病。
3. 问曰：病者咳逆，师脉之何以知为肺痈，当有脓血，吐之则死，后竟吐脓死。其脉何类何以别之？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入。热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓已成则死。（千金作：难治。）
有人问了，病人咳嗽气逆，你说他得的是肺痈，吐脓血就死。后来果然死了。你是怎么知道的？脉象怎么分别呢？
这个老师就说了，寸口脉微数。微，是偏弱，太阳中风，浮缓的意思。汗出伤津液。数是有热，要发热，表证，要发热恶寒。风在卫气部位，为表，津液上涌，吸气就要费点劲。热邪要是为主，伤了营分，偏里了，血脉灼伤痹阻，气也要归附其上，呼气就要费劲的。风邪伤皮毛动肺，肺中津液要上涌，呼气受阻，要咳嗽，喘满。口干咽燥不渴多吐涎沫。发热恶寒。热伤血脉，化为脓血痹阻，就要吐脓如米粥。刚开始的病情轻微可救，脓成了，就是死证。
这一大段，说的糊里糊涂，也不严谨。脉微数和脉实数，出现了矛盾。脓成则死，也不严谨。我们把这段呢，给打打圆场。病因，是因为太阳中风，脉浮数而缓，有汗出恶风发热。进一步发展，病邪内陷胸中，伤了肺气，津液上涌，要短气，吸气感觉困难。热邪又伤了血脉，化脓了，有了实邪，气又都往病灶处集合了，就胸中气满而呼气又受了影响，也就是说，这样一来，就是呼吸困难而喘咳，吐脓血，因为吐脓血伤了津液，就要咽干口燥。到了这个时候，脉象就要变了，就要滑实而数。时时振寒，打冷战，这是邪正交争的反应，一般有化脓感染的，都会这样。脓成则死，说的不严谨。《千金》给写成了“难治”。这个很好。我见过不少脓已成的，也没死，都治好了。
这一段说的这个证，看看，有太阳、阳明、少阳，是个三阳合病。因为里实化脓有热，当以阳明为主，“属阳明”。
4. 寸口脉数，趺阳脉紧，寒热相搏，故振寒而咳，趺阳脉浮缓，胃气如经，此为肺痈。（脉经）
这条最厌恶。寸口脉数，是有热。趺阳脉紧，是有痹阻。手足脉，有个阴阳表里的说法。手上的寸口脉，主上主表。脚上的趺阳脉，主下主里。这条也就是说，肺痈病见到这个脉，是外有热，里有痹阻，热伤血络还没化脓的时候，营卫不协调，就要咳嗽寒战。而一旦趺阳脉出现了浮缓如经，就是那个痹阻破开了，化脓了，脉就不紧了。如经，正常的意思。肺痈就形成了。
5. 师曰：振寒发热，寸口脉滑而数，其人饮食起居如故，此为痈肿病，医反不知而以伤寒治之，不应愈也。何以知有脓？脓之所在，何以别知其处？师曰：假令脓在胸中者为肺痈，其脉数，咳唾有脓血。设脓未成，其脉自紧数，紧去但数，脓为已成也。（脉经）
