第12章 丙型肝炎肝硬化及肝衰竭并发症处理原则 (2)
L-肉毒碱（L-Carnitine）：能显著降低血液和脑内的氨水平，对氨中毒导致的HE有明显的保护作用，故可试用于各型HE。
（5）支链氨基酸的应用：由于支链氨基酸/芳香族氨基酸的比例失调，可以改变两种氨基酸进入血-脑脊液屏障的比例，其结果是肝性脑病者进入中枢的芳香族氨基酸显著增多，而假性神经递质多为芳香族氨基酸，故通过调节支链氨基酸的比例，减少芳香族氨基酸进入中枢神经系统达到治疗作用。临床常用的支链氨基酸液、肝安、六合氨基酸液等已证实在治疗肝性脑病过程中发挥一定疗效。
（6）改善神经递质：过去认为左旋多巴有醒脑作用，左旋多巴为多巴胺（正常神经递质）前体，转化为多巴胺后可以阻止假性神经递质——蟑胺的作用，使患者意识转清。溴隐亭为多巴胺受体激动药，本药对应用新霉素和乳果糖治疗无效的慢性肝性脑病患者有较好的疗效。氟马西尼为一种苯二氮受体拮抗药，目前正在临床中观察应用，对肝性脑病有一定疗效，用量为1mg/d，静脉注射。纳洛酮为特异性吗啡受体拮抗药，易通过血脑屏障，能抑制垂体前叶释放β-内啡肽，使β-内啡肽失活，从而阻断β-内啡肽所致的脑损伤过程，通过减轻中枢性呼吸抑制，提高神经元的兴奋性，促进意识障碍患者清醒，缩短意识障碍持续时间。但这类药实际疗效评价不一，临床工作中不作常规推荐。
（7）防治锰的沉积：在大量的研究中表明，肝硬化患者脑基底神经节中有锰的沉积，其与HE的发生密切关联，使用依地酸钙二钠与锰螯合或对氨水杨酸钠治疗对HE有一定的疗效。
（8）人工肝治疗：连续性血液滤过透析（CHDF）与分子吸附再循环系统（MARS）是近年先后用于肝衰竭治疗的新型血液净化技术，能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素（血氨、肌酐等），适用于急性肝性脑病患者，可以在短时间内清除血液中的毒性物质，已在临床应用中见到患者在进行人工肝治疗过程中逐渐苏醒的病例。
（9）肝移植：包括肝细胞移植和原位肝移植两种类型。不同方法的肝细胞移植，如脾内、腹腔及腹腔内肝细胞微载体移植技术均可显著延长HE的生存期。外科技术的进展和免疫抑制药的应用使得原位肝移植得以广泛开展，国外学者认为对有适应证的患者，行肝移植是慢性HE理想的治疗手段。
（10）中医药治疗近年中医药治疗肝性脑病取得了长足进展，中医认为肝性脑病的病因是由于感受湿热疫毒之邪，或内伤七情，或饮食不节（洁）、嗜酒无度等。病机主要为热毒炽盛，热入心包，痰湿内盛，痰迷心窍而发病，故采用醒脑开窍法来治疗本病，多选用安宫牛黄丸、紫雪丹及醒脑静注射液、清开灵注射液等药物清热解毒，开窍醒神。
3.脑水肿处理原则如下：
（1）给氧，提高血液中氧含量，改善脑缺氧状况。
（2）头部抬高30°，可以增加脑组织的静脉回流，改善脑缺氧。
（3）监测血压：收缩压＞20kPa，给予降颅压，直接监测颅内压（intracranial pressure，ICP）：维持ICP＜2.7kPa，ICP＞2.7～3.3kPa时，甘露醇250ml 1/4~12h，戊巴比妥100～150mg静脉注射，1/15min，4次，然后持续静脉滴注每小时1～3mg/kg，脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）：维持＞6.7kPa。
4.腹水
（1）基本治疗：卧床休息，限制钠盐摄入，限制水分摄入，但在临床实践中，对钠水摄入的限制是个相对概念，不可教条对待，有研究认为，过严限钠可使尿钠排出减少，利尿药作用减弱，腹水消退时间延长。
（2）利尿药治疗：最近研究表明，新型襻利尿药托拉塞米对应用呋塞米、螺内酯无反应的患者可产生较强的利尿作用，可以试用。
（3）大量腹腔穿刺放腹水（LVP）：Gnes等采用随机对照试验对排放腹水与利尿药疗法进行比较，结果发现：①排放腹水比利尿药更有效；②排放腹水后扩容对肝功能、血管量、血浆肾素活性及ADH等无影响；③排放腹水后并发症少于利尿组。认为1次排放腹水4~6L后补充清蛋白20~40g，可避免单纯排放腹水时严重并发症发生，且腹水消退彻底。并认为放腹水后3~12h为补充清蛋白的最佳时间。
（4）自身腹水回输
①自身腹水直接静脉回输：仅用简单无菌的装置，将腹水抽出后直接输入静脉。
②自身腹水浓缩静脉回输：即应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将腹水中水分及小分子毒性物质去除，回收腹水中蛋白质等成分，然后再通过外周静脉回输到患者体内。
③自身腹水浓缩腹腔回输：该法是将病人腹腔内腹水引出，经超滤浓缩后再输回腹腔内，形成密闭性腹腔回输，且操作简便，安全可靠，不丢失内源性蛋白质，增加剩余腹水中的调理素活性，并可避免静脉回输的不良反应和并发症。对癌性、血性、感染性腹水均可应用。
（5）经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）：TIPS是一种介入放射学技术，用于门静脉高压所致难治性腹水有较好疗效。
（6）腹腔-颈静脉转流术（PVS）：PVS是将带有多孔的分流管输出端自由地置于腹腔内与嵌在腹壁肌层内的单向活瓣连接，输入端向上通过胸壁皮下连接颈内静脉，远端位于上腔静脉与右心房交界的附近，通过抗压环起调节作用。
5.医院内感染
（1）医院内发生感染的部位：腹腔（47.8%）、下呼吸道（22.9%）、上呼吸道（8.0%）、泌尿道（6.8%）、肠道（5.6%），血液、皮肤（少见）。
自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），致病菌：革兰阴性杆菌（大肠杆菌属、沙雷菌、变形杆菌）、肠球菌、链球菌。
肺部感染：间质性、小叶性为主。病原菌：金黄色葡萄球菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、表皮葡萄球菌等。
尿路感染：有时无尿路感染症状。病原菌：革兰阴性杆菌常见，大肠杆菌为主，副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌。
真菌感染：肺部感染多见。病原菌：白色念珠菌（71.9%）居首位，其次为假热带念珠菌、酵母菌、弗状菌、曲菌、毛真菌等。
（2）防治要点：①减少诊治中的各种侵入性操作，动态微生物学监测。②提高机体免疫力：胸腺素、丙种球蛋白注射等。③口服微生态制剂：双歧杆菌活菌胶囊（丽珠肠乐）、整肠生、乳酸菌素片等。④选择性肠道去污染疗法：新霉素、甲硝唑、头孢唑林等。⑤合理使用抗生素：掌握指征、时机、剂量、疗程。
6.上消化道出血
（1）监测出血征象：记录呕血、便血和黑粪的颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、肝肾功能等。同时监测意识、脉搏和血压，危重大出血者进行中心静脉压测定，老年患者行心电图、血氧饱和度及呼吸监护。
（2）止血治疗
①药物止血：目前认为有效的止血药物主要有血管升压素及其类似物、生长抑素及其类似物（奥曲肽）。推荐给药方法：奥曲肽50μg先静脉注射，后以25~50μg/h静脉滴注维持，持续3~5d；生长抑素250μg静脉推注后，以250μg/h静脉滴注维持3~5d；血管升压素0.4U/kg静脉推注后，以0.4~1.0U/（kg·min）静脉滴注，并联合硝酸甘油10~15μg/min静脉滴注。
②内镜治疗：包括曲张静脉套扎治疗（EVL）和曲张静脉硬化治疗（EIS）。
③气囊填塞：目前仍推荐使用三腔双囊管或四腔双囊管压迫曲张静脉达到止血目的，但放气后再出血率较高，部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险，因此此法仅作为临时急救措施。
④手术治疗：止血效果确切，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高。
（3）综合治疗
①补充血容量：应在施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测下指导液体复苏，不宜在短时间内补充大量液体，以防再出血。输血指征：收缩压<80mmHg，血红蛋白<50g/L，心率>120/min，一般不应将血红蛋白升至90g/L，以免诱发再出血。
②预防并发症：维持呼吸道通畅，防止感染、肝性脑病，保护肾功能，防止水、电解质及酸碱代谢紊乱等并发症发生。
7.水、电解质和酸碱平衡紊乱
（1）常规治疗：卧床休息，低钠饮食，利尿药。总液体补充量一般为1~2L／d。记录出入量，称体重。
（2）呼吸性碱中毒：治疗原发病。单纯性呼吸性碱中毒不需处理，必要时可氧气间断吸入。
（3）代谢性酸中毒：防治各种并发症，尤其是感染、肝肾综合征和上消化道出血。严重代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒补充碳酸氢钠。
（4）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒：消除医源性因素（如合理应用利尿药、皮质激素、慎用碱性药物）。呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒：处理困难。如果pH正常，只治疗原发因素和纠正电解质紊乱，不宜用酸性或碱性药物。
（5）低钾血症：氯化钾6~12g/d，0.6%~0.9%时，速度不得超过0.5g/h，并应在心电监护下进行。
（6）钙和镁。低镁血症：低于0.6mmol/L应补充氯化镁1.0~1.5g口服，1/d，25%硫酸镁5ml肌内注射，2/d。10%硫酸镁10ml静脉滴注。
（7）高钾血症：血钾高于5.5mmol/L。停用含钾药物和食物，10%葡萄糖酸钙20ml，高渗葡萄糖静脉输注，5%碳酸氢钠100~200ml静脉滴注，使用排钾利尿药，仍不能纠正予血液透析。
（8）低钠血症：钠＜125mmol/L，乏力、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷等，补钠。钠＜120mmol/L，可用3%氯化钠200ml静脉点滴，1/d。
8.肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）HPS是不合并原发性心肺疾病的肝硬化患者，因肺血管异常出现了动脉氧合不足，动脉低氧血症、发绀、杵状指等症状，特点是肺内血管显著扩张并形成肺内动、静脉短路，动脉血氧合障碍和严重低氧血症，吸高浓度氧不能纠正，应用肺血管扩张拮抗药物疗效不满意，实施肝移植后常能缓解。治疗原则首先是肝衰竭、肝硬化的治疗，然后可予以吸氧，应用肺血管收缩药、肝移植及动静脉交通支栓塞治疗。
（张爱民）
