第7章 排卵障碍所致不孕 (2)
准备重复PCT。但HSG后，自然周期，卵泡成熟时，HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI有孕。月经周期第15天时TVS：EM=13mm，LOVF=20mm×18mm×16mm；ROVF=16mm×16mm×15mm。IMP：左侧见成熟卵泡，电话联系后打排卵针，TI。打排卵针后23d查尿HCG（+）。为除外宫外孕可能收住院观察。血HCG顺利上升。黄体酮治疗到1周后HCG达27 565miu/ml时TAS见为宫内孕（IUP）。子宫大小＝70mm×70mm×66mm；GS＝16mm×15mm×13mm；CRL＝2mm；FH(+)。10周时TAS 子宫大小＝97mm×85mm×84mm；GS＝67mm×56mm×20mm；CRL＝30mm；FH(+)。
13周时子宫底在脐耻之间，PRL多次复查，以调整溴隐亭用量到停药。16周时，子宫底在脐平。TAS：BPD＝38mm；FL=20mm(16周)。22周时子宫底在脐上3指， 已有胎动。以后在当地产前检查及分娩。
2.讨论本例子宫内膜异位症已行巧克力囊肿剥离手术及用诺雷德4次以增强疗效。停药后已行经2次。丈夫少弱精症，来诊后用左卡尼汀强精。HSG明确有一侧输卵管通畅度有可能怀孕。PCT欠佳，于加强治疗并准备再次PCT。在自然周期卵泡成熟时打排卵针（HCG10000U+Gonal-F150U）及指导适时性交而有孕。
患者前半期诊断及治疗在外院。来诊后对其病史仔细询问，并对相应检查进行综合判断。认为前期手术及调节治疗已为其受孕准备了条件。针对其不利因素进行治疗，从而为其适时受孕创造了最佳环境及条件。因而在自然周期卵泡成熟时打排卵针及指导适时性交而有孕。说明综合治疗十分必要。
病例35
原发不孕；月经失调；排卵障碍；经SO／TI有孕(2006-34)
1.临床诊疗经过雷某某，34岁。初诊诉婚后7～8年不孕。经期长，经量多，2周未净，用松奇后血止。某医院诊断为：子宫内膜增生过长。PE：阴道畅，宫颈光。TVS：EM＝5mm，双OV 未见卵泡。嘱测BBT，查内分泌、借HSG片。月经周期第3天FSH=6.05U／L，LH=6U／L，E2=42pg/ml，PRL=4.23ng/ml，T=48nmol/L。IMP：原发不孕；月经失调。LMP 2006-04-08。HMG用8d时TVS：EM=19mm，RF=17mm×15mm×14mm；LOVF=15mm×13mm×12mm。再用1次HMG后打排卵针、TI，但未孕。MLP=281nmol/L。借来HSG读片示：双侧输卵管通畅。
PCT见2～3级精子，>20/HPF。 LMP 2006-05-11，SO、松奇外贴、金风丸男用强精。HMG 150U 6d TVS见卵泡发育慢，HMG增到150U与300U交替以加快卵泡发育。月经周期第16天EM=15mm，OVF=22mm×19mm，SO共用HMG 75U 22支。卵泡成熟即打排卵针（HCG10 000U+FSH150U，IM）、TI。查黄体中期孕酮=423nmol/L。月经周期第34天查尿HCG（+）。停经8周TAS：子宫大小=85mm×67mm×65mm；GS=41mm×35mm×31mm；CRL=14mm；FH(+)；ROV＝52mm×46mm；LOV＝48mm×42mm。临床诊断：早孕8周。以后患者去居住地作产前检查及分娩。
2.讨论患者年龄偏大，月经失调。婚后7～8年不孕。曾诊断为：子宫内膜增生过长。月经第3天内分泌测定见FSH=6.05U／L，LH=6U／L，E2=42pg/ml，PRL=4.23ng/ml，T=48nmol/L。说明卵巢储备功能良好，用HMG后卵泡发育好，BBT上升，黄体中期孕酮值表明黄体功能好。尽管SO 1周期未孕，经辅助用金风丸强精及松奇改善宫颈黏液与增厚子宫内膜。在第2个SO周期适时调整HMG用量，在卵泡成熟时打排卵针及指导适时性交而有孕。
在诊断与治疗过程中全面了解影响生育的因素，针对性地予以综合治疗才能发挥治疗的最大效果。
病例36
安宫黄体酮催经未行经有孕(2006-38)
1.临床诊疗经过陈某某，28岁，初诊诉婚后1年不孕。人胖，面部油多。月经稀发常用黄体酮催经。曾两次查内分泌：FSH=2.63U／L及9.44U／L；PRL=22.28ng/ml及13.07ng/ml。来诊时又月经过期。末次月经4个月前。查尿HCG（－）。TVS：EM=11mm。溴隐亭2.5mg/d，安宫黄体酮10mg，1/d，5d。IMP：月经过期，PCO。PCT 2h，CM 2cm，CM中精子5～10/HPF，3级占1/2，余1～2级。曾用CC、松奇、TI未孕。用HMG行SO并加金风丸丈夫用，卵泡成熟打排卵针、TI也未孕。
数月后来诊诉月经过期，末次月经50d前，查尿HCG（－），TVS：EM＝10mm，OVF<10mm。安宫黄体酮催经，溴隐亭2.5mg/d；准备下月SO、TI。2周后来诊诉月经未来BBT 37℃，尿HCG（－），TVS：EM＝12mm。又2周后（末次月经第10周）来诊诉月经仍未来潮，BBT 36.8～37℃，尿HCG(+)。第11周时查血HCG>16 370miu/ml。 PRL＝93.2ng/ml， P＝12.13ng/ml。
第12周时TAS：子宫大小＝71mm×65mm×58mm；GS＝30mm×19mm；CRL＝6mm；FH(+)。IMP：IUP(7周)。因孕酮低而PRL高，给黄体酮20mg/d，IM。溴隐亭2.5mg/2d，2周后来诊BBT37℃，PRL＝93.2ng/ml；TAS 子宫大小＝84mm×81mm×77mm；GS＝48mm×33mm；CRL＝33mm（11周）；FH(+)。复查PRL；溴隐亭2.5mg，1/d，两周复查。子宫底在脐耻之间，PRL＝66ng/ml，溴隐亭2.5mg，每周2次。2周复查PRL，2周后来诊 PRL＝15ng/ml，BBT>36.8℃。PE：子宫底在脐上1指扪到，停用溴隐亭，按期产前检查。
计算预产期（EDC）：按末次月经算（2006-04-26）为2007-01-30，按超声波算应推迟5周。按末次月经计44周时TAS：BPD＝94mm，胎儿颈后皮肤压痕，随即入院剖宫产一女婴。体重3 150g，母女平安出院。
2.讨论患者月经稀发，人胖，面部溢油多，婚后1年多未孕。月经周期第3天FSH/LH=2.63 / 6.74，PRL=22.28ng/ml。临床诊断：PCO；高PRL血症。经用CC、HMG、溴隐亭、TI未孕。而在月经过期用安宫黄体酮催经后未行经即有孕。患者HSG/PCT均正常。
安宫黄体酮催经后未行经即有孕。用安宫黄体酮催经时TVS：EM=10mm；OVF＜10mm。查尿HCG（－）。2周后查尿HCG仍为阴性。TVS：EM=12mm。在2周后BBT高，查尿HCG（+）。其后血HCG上升，超声波见胚胎及胎心。患者受孕应在用安宫黄体酮之后，安宫黄体酮未能催经但随即有孕。对类似病例用注射的天然黄体酮可能更好。
病例37
打排卵针的讲究(2006-39)
1.临床诊疗经过陶某某，初诊诉婚后4年从未有孕。FSH=8.37U／L，LH=5.58U／L，E2=77pg/ml，PRL=27.12ng/ml，T=21nmol/L。HSG示：双侧输卵管欠通畅，左侧重。月经史：166～730～60。LMP：2006-02-28。CCtest：月经周期第10天FSH=7.71U/L，E2=3258pg/ml。FSH未上升，而E2明显升高。说明其卵巢储备功能良好。PCT 3h，CM拉丝6cm，CM中精子（10～15）/HPF2～3级，来诊当月怀孕但停育流产，以后中断治疗。2年后来诊希望尽快有孕。SO/TI。打排卵针用Gonal-F150U未排卵，再打排卵针才排卵但未孕。LMP 2006-06-12。月经周期第7天起HMG 75U，IM，1/d，6d。溴隐亭2.5mg/d，1/d。
月经周期第12天，TVS：EM＝12mm，ROVF=18mm×17mm×16mm；HMG 75U，IM，第1天即月经周期第13天打排卵针HCG 10 000U，+Gonal-F225U，IM，TI，HCG 2 000U，IM，2007-06-27；2007-06-30；2007-07-03。2007-07-03来诊，BBT36.7～37℃，黄体酮20mg，IM，1/2d，以支持黄体。月经周期第33天查尿HCG(+)，查血HCG=41ng/ml，PRL=272miu/ml，P=45nmol/L。2周后TAS：子宫大小=75mm×67mm×61mm；GS＝45mm×28mm；CRL＝14mm；FH(+)。IMP：8周 IUP。
又3周后子宫底在耻骨上未扪清。TAS：子宫大小=82mm×92mm×90mm；GS=62mm×47mm；CRL=53mm(12周)，FH(+)；复查PRL＝3611miu/ml。BBT 36.9～37℃。其母亲来代诉。医嘱：溴隐亭2.5mg，2/d；1周后复查PRL。IMP：IUP(13周)。2周后复查子宫底在耻骨上3指扪到，PRL<115miu/ml，PRL减量。其后子宫底顺利上升而PRL维持较高水平。3239/612/3200/982miu/ml。停溴隐亭。子宫底在脐下2指时已有胎动。TAS：BPD=40mm；CRL=125mm；腹径=44mm，FH(+)。孕(39周+4)时剖宫产一男婴，体重3 500g。母子平安出院。
2.讨论患者婚后4年未孕，来诊当月怀孕但停育流产。其月经周期第3天查PRL=27.12ng/ml。2年后来诊要求尽快有孕。在SO用HMG同时加用溴隐亭以控制其泌乳素浓度。孕期PRL异常上升达3611miu/ml（超过200ng/ml），经调整剂量而得以控制。联系第1次妊娠停育，其原因可能同为泌乳素异常之故。
患者受孕前1周期，用HCG10000U+Gonal-F150U诱发排卵失败，经第2次打排卵针才排卵，但未孕。说明其内源性FSH缺乏需用较大剂量才排卵。第2个周期用Gonal-F225U，与HCG10 000U合用并指导适时性交，患者排卵及受孕。作者临床实践中，诱发排卵打排卵针用HCG10 000U+Gonal-F150U是常规剂量，偶有需用2次同一剂量而排卵及受孕。对2次打排卵针而未孕者，在其后打排卵针时用Gonal-F加量剂225U与HCG10 000U配伍，如无其他影响受孕的因素则多能排卵及受孕。
病例38
排卵障碍SO／TI有孕(2006-40)
