第7章 排卵障碍所致不孕 (1)
病例31
用克罗米芬促排卵有孕（2004-25）
1.临床诊疗经过杨某，25岁。初诊诉人工流产1次后不孕1年。月经不准，提前推后，LMP 2004-03-22，末次前月经（PLMP）2004-02-01。PE：宫颈光，宫体前位，正常大小，附件（－）。TVS：EM＝6mm，LOVF＝13mm×12mm×11mm，ROVF＝10mm×11mm×12mm。患者急于有孕。检查白带（－），通液一次，顺利推入20ml液体，4d后PCT宫口开，CM中见2～3级精子（10～20）/HPF。TVS：EM＝8mm，F<10mm。16d后复诊。BBT均在36.2～36.3℃，未见上升，TVS：EM＝7mm，双侧卵巢均只见小卵泡。等待自然行经后测定基础内分泌并用CC促排卵。月经周期第3天FSH＝8.2U／L，LH＝9U／L，E2＝173pg/ml，PRL=228miu/ml，T＝0.8nmol/L。月经周期第5～9天CC 100mg/d。
月经周期第11天时TVS：EM＝5mm，LOV=41mm×41mm×34mm，LOVF=24mm×22mm×15mm；ROV=41mm×39mm×21mm，ROVF=15mm×14mm×11mm。见卵泡已成熟，而内膜只有5mm，较薄，即于诱发排卵同时用松奇（外用雌激素，德国MERCK公司）以使内膜增厚以利孕卵种植。HCG10 000U+果纳芬150U，IM、TI。即监测卵泡到卵泡成熟。打排卵针后嘱连续3d同房，并用HCG2 000U，1/3d共3次以增强黄体功能。查MLP为46nmol/L（相当于14.5ng/ml）。BBT上升到36.9℃，嘱测BBT，月经周期第31天来诊，BBT 37℃已20余天，查尿HCG(+)，并查血HCG=266miu/ml。1周后来诊BBT持续>36.8℃，血HCG升到2 733miu/ml。停经6周TAS： 子宫大小为56mm×50mm×50mm，孕囊大小为14mm×15mm×16mm，见胚芽及胎心。孕期经过顺利，37周顺产一男婴，3 000g。母婴平安。
2.讨论患者来诊诉人工流产后不孕1年。其月经周期提前推后不准。月经后半期BBT低于36.5℃，无排卵后黄体期的高温期。即其BBT为单相型的无排卵特点。患者急于近期有孕。经通液无阻力，无反流；PCT可见活动能力良好的精子。判断其不孕的主要原因是排卵障碍。在月经来潮第5天开始，每日用克罗米芬100mg，连用5d。在第11天时TVS 见成熟卵泡，而子宫内膜薄只有5mm，提示其孕卵着床的条件不好。因而在打排卵针的同时，用外用雌激素松奇使其子宫内膜能增厚以利孕卵着床。打排卵针后1周查孕酮为46nmol/L（相当于14.5ng/ml），显示其黄体功能基本正常。其BBT在打排卵针后上升且能维持高温也说明其黄体功能可支持其妊娠发育。
克罗米芬是第一线的排卵药物。其排卵率不低，但妊娠率不理想。原因有克罗米芬的抗雌激素作用使其子宫内膜较薄，不利于孕卵种植、宫颈黏液较少且黏稠不利于精子穿透、剂量不足还可有黄体功能不足。而外用雌激素松奇可弥补其抗雌激素作用，改善其宫颈黏液性状及增厚子宫内膜，以利于精子穿透及孕卵着床。如何合理配合使用以发挥CC及松奇的各自作用，临床医生应细心体会，掌握其要领。
病例32
隐性高泌乳素血症所致不孕(2003-3)
1.临床诊疗经过吴某，33岁，婚后5年，未避孕3年不孕来诊。外院HSG/SSG后嘱作IVF/ET。OVF正常，BBT 双相，高温11～12d。未测内分泌。外院2次HSG及宫腔镜为双侧输卵管欠通畅。PE：宫颈轻糜，CM多，清，子宫前位，右侧略厚。TVS：EM＝7mm；ROVF＝17mm×17mm×16mm。借HSG／SSG读片：子宫形态好，双侧到远端，左侧规则，右侧断断续续。外用雌激素欧适可25，4张外贴后PCT见2～3级精子（5～10）/HPF，LOVF成熟，打排卵针后BBT 上升，1周后查MLP＝30nmol/L，IMP：黄体功能不全（LPD）。未孕，月经周期第3天：FSH=6.16U／L，LH=3.66U／L，E2=67pg/ml，PRL=16.08ng/ml。月经净即入院作腹腔镜检查：双侧输卵管欠通畅。注入亚甲蓝液300ml，吸出亚甲蓝液150ml。见子宫小肌瘤。
患者月经周期短，BBT高温时间短，MLP低，PRL＝16.08ng/ml。疑有隐性高PRL血症。作TRH兴奋试验，15min时=118.02ng/ml；30min时＝96.25ng/ml。
根据TRH 兴奋试验结果，15min及30min均>86ng/ml，诊断为：隐性高泌乳素血症。BBT上升后查MLP仍低为0.96ng/ml及11.52ng/ml，开始用溴隐亭2.5mg，1/d。自然周期BBT上升后，复查MLP 为：18.78ng/ml。多次检查中第一次>15ng/ml，BBT>36.8℃，20d时来诊查尿HCG(+)。血HCG监测从6 090.4miu/ml，2d天后到10 862.1miu/ml。诊断为：早孕；隐性高泌乳素血症。用HCG、溴隐亭、黄体酮治疗保胎。
妊娠期超声波监测：子宫大小、孕囊及胚胎长度顺利长大。子宫底在脐下4指时溴隐亭减量而后停药。38周分娩一女婴，体重3 900g。母女平安出院。
2.讨论隐性高泌乳素血症临床表现为：月经周期短；BBT高温期偏短、偏低；MLP低。隐性高泌乳素血症对生育的影响是：卵泡发育差，黄体功能差，流产率高。其诊断依据为：临床表现+TRH兴奋试验(+)，即TRH注射后15min、30min、60min、120min中至少有一次PRL>86ng/ml，治疗用溴隐亭控制其PRL（孕前用小剂量，孕后依其PRL变化调整剂量，孕早期控制在80ng/ml以内，孕晚期控制在200ng/ml以内）。一般用到孕12周，少数流产次数多且其PRL偏高者用到胎动出现，甚至到孕7～8个月，其双顶径到能在体外存活为止。
患者婚后5年，停止避孕3年不孕来诊。其输卵管通畅度经子宫输卵管造影、SSG、宫腔镜及腹腔镜检查，明确已为通畅。月经周期短；BBT高温期偏短，偏低；MLP低。其血内PRL=16.08ng/ml。疑有隐性高PRL血症，经TRH兴奋试验诊断为隐性高泌乳素血症，经用溴隐亭后MLP＞15ng/ml。自然周期有孕。国内多数实验室以PRL测定值超过20～25ng/ml诊断为高泌乳素血症。日本学者多以月经周期第3天的PRL超过10ng/ml即认为是高泌乳素血症予以治疗。低于10ng/ml而有临床表现者则作TRH兴奋试验，以诊断隐性高泌乳素血症。作者根据国内情况，以PRL=20ng/ml以上为显性高泌乳素血症；而在10～20ng/ml，且有临床表现者则行TRH兴奋试验以诊断隐性高泌乳素血症。
本例经溴隐亭治疗后黄体中期孕酮值明显升高，且在治疗中于自然周期有孕到足月分娩，也说明溴隐亭在治疗中的作用。
病例33
月经失调，经人工周期及SO／TI有孕（2006-10）
1.临床诊疗经过夏某，41岁，来初诊诉月经不调。1～6个月一次月经，近期月经淋漓。婚后10余年，从未孕育，要求调经。B超EM＝11mm，安宫黄体酮催经，10mg/d，5d。行经后查月经周期第3天FSH=6.14U／L，LH=8.55U／L，E2=77pg/ml，PRL=12.71ng/ml，T=57.75nmol/L。LMP 2006-03-24，TVS：EM＝5mm，双OV 未见卵泡。松奇25，2张外贴。用松奇、安宫黄体酮人工周期3个月，人工周期可行经，停药即闭经，5～7月行经，8～9月闭经，10月自服安宫黄体酮又行经，LMP 2006-11-18。2006-11-23来诊仍然要求调经，不要求有孕。查内分泌：FSH=6.14U／L，LH=8.55U／L，E2=77pg/ml，PRL=12.71ng/ml，T=57.75/nmol/L。
用松奇25，2张外贴，1周1次，3次，月经周期第21天起服安宫黄体酮10mg/d，5d。3个月后试用CC 。人工周期3个月按月行经。经净表示有机会怀孕更好。CC100mg/d，2007-02-22～2007-02-26。TVS：2007-02-25 EM=6mm；OVF=8mm×9mm及5mm×8mm；1mm×3mm。TVS：EM=6mm；ROVF=8mm×9mm；LOVF=7mm×8mm患者表示若能怀孕更好。HMG 150U/d，IM。2d后TVS复查EM＝7.4mm，ROVF＝12mm×9mm；LOVF＝10mm×10mm。HMG：150U/75U交替用药。5d后复查TVS：子宫大小为66mm×62mm×48mm；EM＝12mm；ROV＝48mm×44mm；多个卵泡，其中大的为25mm×20mm；LOV＝53mm×44mm；多个卵泡，其中大的为23mm×17mm。
患者再次表示若有机会怀孕更好，考虑到患者一再表示希望自己生育，同时卵泡发育较好，打排卵针后指导适时性交有可能怀孕。即用HCG 10 000U+Gonal-F 150U，IM、TI。丈夫服金风丸10粒，3/d。1周后来诊，BBT>36.9℃已5d，查MLP为>60ng/ml。嘱1周后复查。1周后按时来诊，近1周BBT均>36.8～37℃。查尿HCG(+)，血HCG 55.25miu/ml，连续监测顺利上升，PRL在40ng/ml以内，孕酮 >60ng/ml。孕7周时TAS：子宫大小为78mm×77mm×70mm；GS＝35mm×20mm；见胚胎及胎心；ROV见无回声区60mm×10mm；BBT 36.9℃，PRL＝34 ng/ml。2周后复查TAS：子宫大小为94mm×86mm×68mm；GS＝64mm×24mm；CRL＝18mm(10周)，FH(+)，以后去当地医院作产前检查及分娩。
2.讨论本例患者41岁，婚后10余年从未孕育，能在来诊1年内怀孕说明其本身具备生育基本条件，同时在处理上也能顺应生理变化给予辅助，从而促成其受孕。
CC/HMG促排卵方案1个周期，同时用金风丸增强精子活力，指导适时性交即有孕，说明综合治疗的重要性。
能在短期内妊娠也说明男性因素可能性小。35岁以后妇女生育力下降，其卵巢储备功能逐步衰退。卵细胞发生畸变的风险增加。我们常说是青春期的尾巴。不孕症治疗的难度增加。对有生育要求的夫妇，应有某种紧迫感。而临床诊疗过程也应一环扣一环，尽快帮助其实现生育的愿望。
病例34
诱发排卵治疗是关键（2006-33）
1.临床诊疗经过唐某，26岁。初诊诉婚后2年从未生育。在某市因“内异症”，行左侧卵巢巧克力囊肿剥离术，术后用诺雷德4次， 停药后行经2次。未查精液。患者有痛经。初诊体格检查：阴道畅，子宫中位，后壁扪及小结节。TVS：EM＝16mm；ROVF=7mm×8mm。丈夫查精液为少弱精症。IMP：原发不孕；内异症；少弱精症。安宫黄体酮催经后查月经周期第3天FSH=5.63U／L，LH=1.13U／L，E2=134pg/ml，PRL=406miu/ml，T=2.4nmol/L，P=1.8ng/ml，CA-125=11.37U/ml。经净HSG读片：左阻，右欠畅。丈夫用左卡尼汀强精。PCT 3h，CM 拉丝5～6cm，CM中精子（1～3）/HPF，1～2级。
