第9章 男性因素所致不孕 (2)
1.临床诊疗经过姜某，29岁。生1女儿已9岁，准备生二胎，初诊诉未避孕已1年未孕，服克罗米芬50～100mg已6个月，BBT双相，黄体中期孕酮为 2.45ng/ml。3年前子宫输卵管造影为双侧输卵管欠通畅。来诊后复查子宫输卵管造影报告：左侧输卵管通畅，右侧输卵管欠通畅。子宫输卵管造影后1个月性交后试验见活精子少，活动率低。查精液计数=0.28亿/ml，畸形率为86%。诊断：畸形精子症。给服左卡尼汀10ml，3/d。2个月后自然周期有孕。月经过期来诊查尿HCG(+)。查血HCG=19 439miu/ml。2d后HCG=35 201miu/ml。妊娠9周腹部超声子宫大小＝78mm×69mm×56mm，GS=48mm×30mm，CRL=17mm(9周)，FH(+)。产前检查顺利，足月分娩一女婴。母女平安。
2.讨论患者停止避孕1年未孕来诊。服克罗米芬50～100mg 6个月仍未孕。BBT双相但黄体中期孕酮低。3年前子宫输卵管造影双侧输卵管欠通畅。复查子宫输卵管造影报告：左侧输卵管通畅，右侧输卵管欠通畅。子宫输卵管造影后1个月性交后试验见活精子少，活动率低。查精液计数=0.28亿/ml，畸形率为86%。诊断为少精症及畸形精子症。即给服左卡尼汀10ml，3/d。2个月后自然周期有孕。
从以上临床诊疗经过可见，影响其受孕因素有：输卵管因素、排卵因素及男性因素。输卵管因素经子宫输卵管造影后已疏通了输卵管。BBT已有双相，而一次黄体中期孕酮测定虽低应复查，且应在BBT上升后5～7d测定为好。而其在自然周期有孕也说明其排卵功能及黄体基本正常。因性交后试验见活精子少，活动率低。查精液发现为少精症及畸形精子症。为改善其精液性状给服左卡尼汀10ml，每天3次共约2个月，服药中在自然周期有孕。说明其精液性状已有改善，因而在自然周期有孕。
病例77
左卡尼汀使用后怀孕病例（2005-59）
1.临床诊疗经过陶某，30岁，初诊诉婚后1年不孕。月经史：12730。测定黄体中期孕酮为2.28ng/ml。初步诊断为：原发不孕；黄体功能不全。因丈夫在境外，不能作PCT。服CC 50～100mg，卵泡可达18mm×18mm或20mm×18mm，但子宫内膜只2～6mm。未服CC周期黄体中期孕酮只有3.75ng/ml及7.15ng/ml。诊治期间去境外探亲，带克罗米芬及松奇，指导其克罗米芬5d后适时性交，但因分居未用克罗米芬。回上海后在其丈夫来沪时，用HMG 150/75U交替使用促卵泡发育，松奇25，2张外贴，月经周期第13天TVS：EM=9mm，OVF=18mm×18mm×14mm。即用促性腺素混合液触发排卵、指导适时性交未孕。贴用松奇前后测定血清E2(pg/ml)用前为100.51，用后4h=254.46，8h=343.31，24h=689.32，该周期未孕。
鉴于患者就诊以来未作HSG及性交后试验（PCT），其输卵管通畅度及有无免疫因素尚未了解，患者要求先做PCT后做HSG。用HMG75U/d，IM，松奇25，2张外贴。月经周期12天PCT 3h，CM 拉丝4cm，CM中未见活精子，只见死精子（5～10）/HPF。继续HMG治疗并加用金风丸男用以改善精子活力。月经周期第16天PCT 3h，CM 中见2～3级精子，（0～2）/HPF。TVS：EM 11mm，ROVF=25mm×24mm×22mm，LOVF=23mm×22mm×20mm。即用促性腺素混合液触发排卵、TI。1周后测MLP为>40，仍未怀孕。月经净HSG示右通左欠畅同时查丈夫精液：0.26亿/ml，活动率47%，A级0%，B级6.5%，畸形率41%。
查血FSH＝6.75U／L，LH＝3.39U／L，E2＝38pg/ml，PRL＝12.64ng/ml，T＝3.52nmol/L。精液检查为弱精症。给左卡尼汀10ml，3/d。患者月经周期第3天查FSH=7.04U／L，LH=3.58U／L，E2=12pg/ml，PRL=10.39ng/ml，T=0.4nmol/L。在HSG 疏通输卵管基础上，SO、强精、TI。HMG 75U/d，IM，左卡尼汀10ml，3/d男用。月经周期第9天TVS：EM=9mm，ROVF=14mm×14mm×12mm，LOVF=7mm×7mm×8mm，HMG，松奇25两张外贴。月经周期第12天PCT 3h，CM拉丝4～5cm，CM中见1～2级精子（5～10）/HPF，偶有3级。
TVS：EM=10.3mm，ROVF=20mm×19mm×17mm，HCG10 000U+果纳芬150U，IM、TI。HCG2 000U，1/3d，共3次以增强黄体功能，丈夫除左卡尼汀外加用金风丸10粒，3/d。月经周期第36天来诊，BBT持续高>36.8℃。查尿HCG(+)，查血HCG=10 850miu/ml，P=24.63ng/ml，PRL=37.21ng/ml。2d后，血HCG=19 484miu/ml。月经周期第43天TAS：GS=20mm×16mm×16mm。未见胎心。2周后TAS：子宫大小=77mm×73mm×59mm，GS=53mm×39mm×27mm，CRL=16mm，FH(+)。该妊娠周期其丈夫共用左卡尼汀17盒，金风丸4盒。孕36周剖宫产一男婴，2 500g重。母子平安。
2.讨论患者婚后1年不孕，多次查黄体中期孕酮低，分别为2.28ng/ml，3.75ng/ml及7.15ng/ml，诊断为黄体功能不全。因夫妻分居，性交后试验推迟，但经性交后试验发现精子数量少，活动率低。查精液发现为弱精症，给左卡尼汀治疗以改善精液质量。在HSG 疏通输卵管基础上，超促排卵、强精、指导适时性交的方案以促其尽快怀孕。妊娠周期其丈夫除用左卡尼汀外加用金风丸以提高其精子活力，同时超促排卵及指导适时性交有孕。
患者在综合治疗中怀孕，说明各相关因素都对其妊娠延迟起作用，而对各相关因素进行治疗后，使其处于最佳受孕状态。其中精液质量的改善尤其起了重要作用。
（1）通过HSG疏通了输卵管；
（2）通过左卡尼汀及金风丸改善了精液质量；
（3）HMG促卵泡生长；
（4）松奇改善宫颈黏液及使内膜增厚；
（5）HCG、FSH触发排卵、TI。
以上综合措施使其处于最佳受孕状态。
病例78
输卵管欠畅及弱精症(2006-2)
1.临床诊疗经过吕某，33岁。初诊诉婚后2年不孕，1个月前某医院HSG示右阻左欠畅，盆内粘连。PE：宫颈光，宫体前位，正常大小，附件（－）。丈夫精液检查：0.41亿/ml，43%活动率。1h部分液化。
初步诊断：不孕原因主要是输卵管欠畅及弱精症。2次性交后试验（PCT）均欠佳， 给予金风丸及左卡尼汀强精，给予SO，松奇，HCG+Gonal-F 2次未孕。
考虑主要原因为弱精症，继续服用左卡尼汀共3个月。原考虑准备作丈夫精液宫腔内人工授精（IUI）还未进行。月经过期来诊，BBT上升已2周，自测尿HCG(+)，查尿HCG(+)，血HCG顺利上升。自然周期怀孕，停经60d，BBT 均>36.8℃，腹部超声：子宫大小为=82mm×62mm×48mm，孕囊=54mm×48mm×36mm。CRL=16mm(9周孕)，FH(+)。13周时宫底耻骨上3指扪到，以后到住地医院作产前检查及分娩。
2.讨论患者婚后2年未孕。检查发现一侧输卵管阻塞，同时丈夫精液检查为弱精症及精液液化不全。给予金风丸及左卡尼汀强精，并给予SO、松奇、HCG+Gonal-F 2次综合治疗仍未孕。此时一方面准备做丈夫精液宫腔内人工授精；一方面继续用左卡尼汀以强精共3个月。
月经过期来诊，已在自然周期怀孕，BBT、血尿HCG均证实有孕。停经60d腹部超声发现胚胎头臀长已有16mm，相当妊娠9周大小。13周时体格检查：子宫底在耻骨上3指扪到。以后到住地医院产前检查及分娩。
患者虽然有一侧输卵管阻塞，但能在自然周期怀孕，也说明另一侧输卵管功能良好，不影响其受孕。2个周期超促排卵及指导适时性交均未受孕，而在强精3个月后自然周期怀孕。说明问题不在排卵有无，而是精液质量欠佳，因而不能在超促排卵周期有孕。而在经强精治疗3个月后，在自然周期怀孕，说明其精液质量的改善起了重要作用，因而能在自然周期怀孕。可见不孕症男女同诊同治是十分重要的。
病例79
男性因素经左卡尼汀治疗后怀孕(2005-56)
1.临床诊疗经过蒋某，31岁，婚后9年不孕来诊，曾在原籍诊治2年未孕。3～4年前去我国东部某医院，作试管婴儿（IVF/ET）2次，仍未孕。来诊后经系统检查，包括BBT，查黄体中期孕酮测定（MLP），阴道超声（TVS）查子宫内膜（EM），卵泡发育（OVF），子宫输卵管造影查输卵管通畅度及生殖内分泌检查均在正常范围。
PCT 3h，CM 拉丝4cm，CM中未见精子。TVS：EM＝8mm，ROVF＝17mm×18mm×19mm，LOVF＝5mm×5mm×6mm。见卵泡成熟即打排卵针HCG10 000U+果纳芬150U，IM、TI），同时丈夫用左卡尼汀10ml，3/d，但该周期未孕。查丈夫精液：0.76亿/ml，活动率44%，A级8.46%，B级5.21%。诊断为：弱精症。继续用左卡尼汀10ml，3/d，以强精。1个月后复查精液：0.67亿/ml，活动率37%，A级3.48%，B级3.98%，畸形率37.5%。
鉴于弱精改善不明显，继续左卡尼汀及金风丸治疗。女方暂停超促排卵。丈夫服左卡尼汀4个月后复查精液：0.75亿/ml。活动率42%，A级6.54%，B级6.71%。畸形率=28%。此前共服用左卡尼汀60盒共360支。
鉴于患者想尽快有孕，在月经来潮后第5天开始超促排卵用HMG 150U/75U交替IM。并外贴松奇25两张。丈夫服用左卡尼汀及金风丸进一步改善精液(该月左卡尼汀实为加倍用量即每次20ml)。HMG已用3d时，作PCT 2h，CM拉丝6cm，CM中见精子0～1级，（5～10）/HPF。TVS：EM＝9mm，LOVF＝16mm×15mm×13mm，ROVF＝7mm×6mm×4mm。因患者不能在上海久留，建议方案为：HMG75U，IM，1/d，4次；松奇25，2张外贴；BBT、TI（即BBT上升前隔日性交），上升到36.8℃后1周查孕酮，丈夫继续服左卡尼汀及金风丸。BBT上升1周查孕酮为52.29nmol/L(在原籍医院查)，该月停经受孕。血HCG检查结果： 15708 miu/ml，2d后为21 745miu/ml，再2d后为35695miu/ml，孕3个月时腹部超声见胎儿大小及胎心，胎动均正常。在当地医院产前检查及分娩。妊娠足月自然分娩一女婴，体重3050g。母女平安。
2.讨论患者婚后9年不孕，曾在当地治疗2年，又去某医院作试管婴儿2个周期均未孕。来诊后经不孕症系统检查，发现其BBT、黄体中期孕酮测定、阴道超声查子宫内膜、卵泡发育、子宫输卵管造影查输卵管通畅度及生殖内分泌检查等均在正常范围。
性交后试验未见精子，查丈夫精液：0.76亿/ml，44%活动率，A级8.46%，B级5.21%。以弱精症给强精治疗，用左卡尼汀及金风丸治疗。多次精液检查及性交后试验改善较慢。在丈夫治疗4个月后，性交后试验见0～1级精子，经超促排卵及依BBT指导适时性交，该周期怀孕。说明其精液质量改善后，其妻子有孕。怀孕周期女方用HMG促排卵也对其怀孕起了积极影响。
事实又一次说明不孕症的治疗一定要男女双方同诊同治，因为不孕原因可能是男方的，也可能是女方的。针对原因进行综合治疗才能取得较好结果。
