第9章 男性因素所致不孕 (1)
病例72
男女双方因素不孕(2006-43)
1.临床诊疗经过陈某，35岁，初诊诉曾有生育，十几岁小孩夭折后准备再生，但几年未孕。经子宫输卵管造影见双侧输卵管通畅，患者因小孩去世后心情不好，月经量少。来诊前1个月BBT>36.8C，11d。丈夫也常有阳萎且查精液多次为少弱精症。丈夫用金风丸及左卡尼汀治疗。查MLP=9.29ng/ml；PRL=899.15miu/ml。经超促排卵及指导适时性交有孕但见红住院。TAS：GS＝25mm×23mm×22mm；未见明显胚芽及胎心。经黄体酮、HCG治疗无效，胚胎停育。因丈夫精液欠佳及性交后试验也欠佳。
加强丈夫强精治疗后，于半年后再次超促排卵及指导适时性交有孕。周期第16天，卵泡成熟打排卵针后有孕。查血HCG顺利上升。5周时腹部超声见子宫大小=59mm×55mm×47mm；GS=8mm×7mm×6mm(5周)；未见胎心。收住院治疗。HCG、黄体酮，2周后腹部超声见子宫长大=69mm×64mm×58mm；GS=33mm×26mm×18mm；CRL=10mm；FH(+)。因有停育史及泌乳素偏高，用溴隐亭治疗。孕期监测泌乳素下降后减量到停药。以后去当地医院行产前检查及分娩。妊娠足月在当地剖宫产一男婴，体重3 500g，母子平安。
2.讨论患者中年丧子后不孕来诊。多次检查排卵及输卵管均正常，唯泌乳素偏高。男方多次查精液为少弱精症，性交后试验也欠佳，用强精治疗后改善。超促排卵及指导适时性交后有孕，但停育。经再次超促排卵及指导适时性交，并加用溴隐亭控制泌乳素后受孕到足月剖宫产一男婴。在不孕症诊疗中，常发现不孕因素不是单一的，其中既有男性因素又有女性因素存在。因而治疗中必须男女双方共同治疗才能取得成功。本例即是对少弱精症行强精治疗；同时对高泌乳素血症进行溴隐亭治疗，降低泌乳素后，其黄体功能不全也得以改善。从而促使其在较短时间内得以成功受孕，妊娠期内监测泌乳素浓度，调节溴隐亭剂量，使胎儿顺利发育，并产一足月男婴。
病例73
男女综合因素所致不孕(2002-18)
1.临床诊疗经过周某，28岁，2001年12月初诊，诉婚后2年不孕。月经史：143～535d。LMP：2001-11-24。曾在某医院因精子计数及活力低行丈夫精液人工授精2次未孕。查血内分泌见泌乳素高超过20ng/ml，而黄体中期孕酮低，表明为黄体功能不全。用溴隐亭治疗，经通液及子宫输卵管造影示输卵管通畅。体格检查见子宫颈轻度糜烂，性交后试验欠佳。因丈夫阑尾炎手术休息数月后，超促排卵用HMG150U，月经第5～7天，及第9天、11天、13天共6次，卵泡成熟打排卵针并指导适时性交有孕。血内HCG顺利上升，停经10周腹部超声见孕囊大小为44mm×32mm，胚胎长24mm，胎心可见。超声波诊断：宫内孕10周。产前检查子宫底顺利上升，随泌乳素控制，溴隐亭减量到停药。妊娠38周宫产一女婴，体重2 500g。母女平安。孕期曾见红少许，体格检查见宫颈息肉伴少许血性分泌物，产后复查时见息肉已脱落。
2.讨论患者来诊前曾行宫腔内丈夫精液人工授精2次未孕。检查发现泌乳素高而黄体中期孕酮低即黄体功能不全。经溴隐亭治疗，并行子宫输卵管造影，近1年后又行输卵管通液治疗。其丈夫经阑尾炎手术休息数月后，精液改善，经1个周期超促排卵及打排卵针与指导适时性交有孕。
其丈夫原有少弱精症，曾行宫腔内丈夫精液人工授精两次未孕。而其丈夫经阑尾炎手术后休息数月，营养丰富，体格强健，而其精液质量改善，未行人工授精而在自然周期受孕。说明其男方因素起了重要作用，也说明生殖辅助技术的使用中应特别重视男女双方基本生育条件的改善，才能取得更高的成功率。
病例74
男性因素不孕的少弱精症的药物治疗与生殖辅助技术的运用（2004-3）
1.临床诊疗经过罗某，28岁。 2002年5月初诊，诉婚后2年从未孕育。月经史：15730。LMP：2004-04-25。体格检查见子宫后倾，正常大小，附件（－）。双侧乳房丰满，未挤出乳汁。诊断：原发性不孕，原因待查。医嘱测 BBT、查孕酮、丈夫查精液。丈夫精液：0.52亿/ml，46%，A级17%，B级13%。性交后试验（PCT）见宫颈黏液（CM）少，黏，拉丝2cm，CM中偶见0～1级精子（3～5）/HPF。服克罗米芬1mg，1/d，3d后再次PCT见0～1级精子，（5～10）/HPF。因性交后试验2次均不佳，再次查丈夫精液：0.1亿/ml；42%，A级0，B级5%。
并查其血内分泌：FSH=4.74U／L，LH=4.64U／L，E2=58.44pg/ml，PRL=8.11ng/ml，T=802nmol/L。以少弱精症准备下月HSG后若输卵管通畅则考虑做丈夫精液宫腔内人工授精（IUI）。BBT 36.8℃以上持续7d。测黄体中期孕酮（P）=17.4ng/ml。子宫输卵管造影见子宫形态好，右侧输卵管影到远端入腹，左侧输卵管未显影。24h盆内中等量碘油影，欠均匀。诊断为：右通，左阻。盆内粘连。2次查P均>40ng/ml。人工授精两次未孕。查月经第3天泌乳素（PRL）=21.55ng/ml。以高泌乳素血症临床诊断用溴隐亭2.5mg，1/d。此后中断治疗数月。复查精液：0.12亿/ml，13%，A级3.35%，B级1.92%，C级7.69%，D级86.54%。
综合上述诊断为：原发性不孕，高泌乳素血症，少弱精症，输卵管因素。查月经周期第3天PRL=12.53ng/ml。说明泌乳素已控制。用金风丸以强精，并留精液冷冻保存准备IUI用。金风丸10粒，2/d。共约1个多月，准备再次行IUI。3个月后来诊，停经40d，查尿HCG（＋），血内HCG=76890miu/ml及123 900miu/ml，停经50d腹部超声：子宫大小=78mm×65mm×52mm；GS=32mm×25mm×21mm；CRL=8mm×6mm×3mm；FH（+）。用HCG保胎，BBT均>36.8℃，2周后2004-01-08腹部超声：GS=54mm，CRL=17mm，FHR=158／min。复查精液：0.45282/ml，46%，A级11.46%，B级16.93%，C级17.71%，D级53.91%。用金风丸后未及再次IUI。在自然周期有孕，以后回原住地产前检查及分娩。
2.讨论患者婚后2年不孕。查PRL=21.55ng/ml。性交后试验2次均不佳。多次精液检查显示为少弱精症。0.52亿/ml，活动率46%，A级17%，B级13%。再次查为：0.1亿/ml，活动率42%，A级0，B级5%。第3次查：0.12/ml，13%，A级3.35%，B级1.92%，C级7.69%，D级86.54%。综合上述诊断为：原发性不孕；高泌乳素血症；少弱精症。因少弱精症而准备行丈夫精液人工授精。留取精液冷藏备用，同时给金风丸口服，每天2次，每次10粒。3个月后来诊，停经40d查尿及血HCG均已证实有孕。以后超声波及临床检查均为正常发育的妊娠。超声波证实妊娠后，复查精液见有改善。计数=0.45282/ml，活动率46%，A级11.46%，B级16.93%，C级17.71%，D级53.91%。
患者系多因素不孕，男方少弱精症，多次精液检查均欠佳，性交后试验2次也不好。而女方泌乳素高，黄体期短，子宫输卵管造影见一侧输卵管未显影，一侧通畅但盆内碘油涂抹欠均匀。经子宫输卵管造影疏通了输卵管，溴隐亭治疗后黄体中期孕酮达17.4ng/ml及＞40ng/ml。泌乳素也已降到正常。丈夫精液人工授精2次未孕。
此时主要问题是少弱精症，准备用多次冷冻精液及新鲜混合精液，以提取较高比例的活动良好精子用于人工授精。同时用金风丸以改善精液，患者在自然周期有孕，说明改善精液在其受孕中起了重要作用。受孕后复查精液也表明精液的改善。
病例75
金风丸用于男性因素不孕(2003-36)
1.临床诊疗经过患者郑某，27岁，来诊诉婚后2年从未孕育。外院作子宫输卵管造影，见双侧输卵管影断断续续，24h均匀碘油影少许稀疏。HSG前通液无阻力，无反流，月经规律，体格检查子宫及附件均正常。丈夫查精液：计数=0.09亿/ml，活动率45%，3级10%。女方查泌乳素（PRL）=55ng/ml。头部CT除外颅内肿瘤，已用溴隐亭治疗。查孕酮=18.07ng/ml。临床诊断：原发性不孕；高泌乳素血症；少弱精症。PCT 10h，CM拉丝10cm，CM中未见活精子，死精子（0～5）/HPF。丈夫用金风丸治疗以提高精液质量。复查内分泌：FSH=6.2U／L，LH=6.85U／L，E2=42.53pg/ml，PRL=2.28ng/ml，T=75nmol/L。
因少弱精症，精液收集准备IUI，3个月后查丈夫精液0.45亿/ml，58%，A=20%，B=28%。见精液已改善，继续用金风丸治疗。通液1次无阻力，无反流。用HMG行超促排卵，当腹部超声见EM=12mm；ROV=45mm×41mm×29mm；F=20mm×19mm×14mm。医嘱：打排卵针及指导适时性交。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM测BBT、查孕酮=29.8ng/ml。BBT上升＞36.8℃ 12d，查尿HCG(弱阳性)。查血HCG=100.9miu/ml，P>40ng/ml，PRL=9.78ng/ml。打排卵针后24d查HCG=3 600miu/ml，2d后为8 100miu/ml。打排卵针后31d腹部超声见宫内孕囊及胚芽与胎心。以后去当地医院行产前检查及分娩。
2.讨论患者婚后2年不孕，曾通液无阻力，无反流。子宫输卵管造影见双侧输卵管影，24h盆内稀疏碘油影。此后又通液仍无阻力，无反流。查血泌乳素（PRL）高达55ng/ml。头颅片排除垂体肿瘤。服溴隐亭后复查内分泌：PRL=2.28ng/ml。查丈夫精液计数少，活动率低，性交后试验也只见死精子，而未见活精子。
因少弱精症准备作丈夫精液人工授精，收集精液冷冻备用；并给服金风丸以提高精液质量。3个月后查丈夫精液0.45亿/ml，58%，A级20%，B级28%。见精液已改善，继续用金风丸治疗。通液确认输卵管通畅后用HMG超促排卵。当卵泡成熟时打排卵针及指导适时性交有孕。BBT、尿及血HCG均诊断有孕。停经40d腹部超声见孕囊、胚芽及胎心。
本例男性因素不孕，原准备行丈夫精液人工授精，在使用金风丸强精后见精液质量改善，在通液确认输卵管通畅后超促排卵，在卵泡成熟时打排卵针及指导适时性交有孕。当然其他影响受孕因素的治疗也为其很快怀孕起了积极作用。如控制泌乳素用溴隐亭，疏通输卵管用通液、子宫输卵管造影、用HMG超促排卵及在卵泡成熟时打排卵针及指导适时性交均为其怀孕创造了良好条件。因而在不孕症的治疗中，综合治疗可以达到事半功倍的作用。
病例76
不孕症综合治疗中左卡尼汀的应用（2005-65）
