第一章 证治经验 (7)
痰郁者，治宜化痰开郁痰郁者，多因土虚木郁，致胃失和降，水气凝聚为痰，郁于中焦。症见脘胁胀痛，胸脘痞闷，甚则呕逆，咽部有梗塞之状，舌苔白腻，脉弦滑。可选用四七汤、芥子温胆汤（温胆汤加白芥子）。若伴口苦苔黄、呕恶嗳逆者，为痰郁化热，宜选小陷胸汤合温胆汤；如呕吐清水、胃中有振水声、舌苔白滑者，宜选用苓桂术甘汤温化水饮；若胃肠中水声漉漉、口苦苔黄者，宜用四苓散合己椒苈黄丸清热涤饮；若进食即呕、胃脘胀痛、嗳气呕逆、口干不欲饮、舌苔花剥者，宜用旋赭启膈散（启膈散加旋覆花、代赭石）以化痰开郁、养胃生津。
火郁者，治宜泄火散郁火郁者，多因气郁化火，热结胃肠所致。症见胃脘灼痛，嗳苦泛酸，或胃部嘈杂，口干便结，舌红苔黄。可酌情选用左金丸、化肝煎。夹痰热者，可用黄连温胆汤；便结者，合用厚朴三物汤：肝火犯肺、热迫血行而吐血、唾血者，宜用泻心汤合犀角地黄汤以凉血散郁止血。
食郁者，治宜消食达郁食郁者，多因饮食不节而致胃气壅滞所致。症见胃脘痞满疼痛，稍进食即觉饱胀不适，嗳气食减，或嗳腐吞酸，大便不爽，舌苔厚，脉滑。可酌情选用食郁汤（越鞠丸合香砂平胃散加味）、保和丸、神术散（平胃散加砂仁、藿香）、半夏泻心汤、枳实消痞丸。郁滞消减后，宜用香砂六君子汤加焦三仙以健脾助化。
湿郁者，治宜利湿宣郁湿郁者，多因感受寒湿或湿浊之邪，湿邪郁阻中焦，伤及脾胃所致。症见胸脘腹部胀满隐痛，口腻纳呆，身重体倦，大便不爽，苔腻脉濡。治宜利湿宣郁。若湿邪在中上二焦，可用三仁汤；偏于中下二焦，可选胃苓汤合四逆散；湿邪弥漫中焦，宜选用藿朴夏苓汤；表寒里湿而见呕泻者，宜用藿香正气散；湿邪得以疏利宣散而遗有脾虚不运者，宜用七味白术散等以健脾运湿。
根据《内经》“百病生于气”的观点，认为胃痛六郁为病，以气郁为先，如《医通》所云“郁证多……气先受病”。故治血痰火食湿诸郁之时，每选加理气之药，如陈皮、广木香及金铃子散、四逆散等。此外，在治疗过程中，常根据病因给患者以指导性的意见，如食郁者嘱其勿饥饱失常，气郁者嘱其勿思虑恚怒过度等，并嘱患者饮食有节、起居有时，如此“标本相得”，则病易愈。
张珍玉：脱发离俗，求治于肺
脱发为临床常见病症之一，多见于青壮年。老年人脱发，多为生理性脱发。脱发有稀脱和斑脱之别，虽对全身健康影响不大，但对患者，尤其青年男女常常会带来一定的思想负担和心理压力。发为血之余，为肾之外荣。此处之血，指肝血而言，肝血亏虚，发失所养，则易致头发斑白或脱落。《素问·五藏生成篇》曰：“肾之合骨也，其荣发也。”发虽为血之余，但与肾的盛衰密切相关。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互化，故脱发之症常以肾气不足或肾精亏虚为其主要病机。外感内伤皆可致肾气不足，外感热病，久羁不愈，耗伤肾阴；内伤或房劳太过，暗耗精血，皆可导致肾精亏耗，或肾气不足，发失所养而致脱发。临证之时，大都遵循此理，专用滋肾填精或补肝养血之法，或有治验者，但无效者多。
张氏以“皮之不存，毛将焉附”和《灵枢·经脉》“皮肤坚而毛发长”的理论为指导，独辟蹊径，提出了“脱发治肺”的理论。他认为，皮肤乃肺之合，头发生于皮，皮毛与肺的联系是通过气的作用来实现的。许多脱发患者，从养精补血调治而疗效不显，是忽视了气与精血的密切关系之故。《素问·痿论》曰：“肺主身之皮毛。”《素问·五藏生成篇》云：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，又外合皮毛，肺与皮毛的联系是通过卫气实现的。《灵枢·本藏》中说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。
”诸经之气，归宗于肺，赖肺的宣发与肃降作用布散周身，外达皮毛。正如《灵枢·决气》所说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”卫气亦在肺之宣发作用下，循脉外运行，输精于皮毛。若肺气虚弱，则宣发无力，卫气不布，肌肤失养，毛发随之枯槁或脱落。《灵枢·经脉》曰：“手太阴气绝，则皮毛焦。太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣，则皮毛焦。”李东垣亦云：“脉弦气弱，皮肤枯槁，发脱落。”脉弦为肝病，肝藏血，肝血衰少，气弱不足，皮毛失养，故见皮肤枯槁，头发脱落。此外，脱发之人，除见头发稀疏、萎黄不泽外，多伴体倦乏力，少气懒言，动则汗出等症。可见，肺气虚衰为脱发的主要病机。
《难经·十四难》曰：“损其肺者，益其气。”肺气足则卫气充，卫气充则皮肤坚，皮肤坚则毛发长。故治疗以补肺益气、养血和营为法。张氏根据脱发的机制、表现，结合中医基础理论，自创黄芪益气汤一方，治疗脱发，疗效甚佳。方药组成：生黄芪，党参15g，当归9g，炒白芍9g，炒白术9g，桂枝6g，桔梗6g，茯苓9g，炙甘草3g。水煎服，每日1剂，2次分服。方中以四君子汤加黄芪补气固卫；白芍、桂枝调和营卫；当归养血和血；桔梗色白入肺，载药上行。诸药合用，补肺固卫、调营实表。气实营足，则精血自化；卫充表坚，则毛发自生。
病例：女，42岁。头发全脱5年有余。开始梳头发落，渐至头发渐疏，头皮外露。虽多方医治，未有效果，心理压力极大，后求治于张氏。初诊之时，虽天气炎热，患者仍头戴帽子，帽沿四周装以假发。详诊之，患者素日少言懒动，动则气喘，易于汗出，舌脉如常。
观以前所用方药，皆以养血补肾为治，且汤丸并用，却均无疗效。审证求因，病属肺虚卫弱，毛发失养。治当补肺固卫，益气和血。以黄芪益气汤加减服20剂，头部生出细微黄色嫩发，继服原药10余剂，头发渐黑且粗壮。随将原方倍量，研粉蜜丸服之，以图后效。3个月后，黑发全生，一如常人。
魏长春：郁证端倪
郁是滞而不通之义，百病皆生于郁。人若气血流通，自然健康无病，一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病症起矣。凡脉见沉、伏、结、促、弦、涩，面色青滞，意愿不舒是也；若人平日无事而忧思沉想，默默无言，面容淡惨，眉宇不舒，毫无喜色，此乃抑郁成劳之兆也。
郁证的辨证分型郁证有内外之分。六气着人，皆能郁而成病，邪不解散，即会致郁，此是外感六气而成也。
而杂病成因更多，如思伤脾，怒伤肝，其原总由乎情志不遂，郁而成病，其病机以在心脾肝胆为多。治法有清泄上焦郁火，或宣畅少阳，或开降肺气，通补肝胃，泄胆补脾，或宣通脉络。若热郁至阴，则用咸苦。大约都由气滞久则化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，终成郁劳沉疴，故用药大旨，每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛湿呆补。此外更有滞在形躯，滞在脏腑，必有不舒之见证。盖气本无形，郁则气聚，聚则似有形而实无质，如胸膈似阻、心下虚痞、胁胀背胀脘闷不食、气痞攻冲，筋脉不舒，医家误认有形之滞，放胆用破气攻削，导致愈治愈剧，转方又属呆补。不知情志之郁，由于隐情曲意不伸，而致气之升降开阖枢机不利。盖郁证全在患者能移情易性，医者应构思灵巧，用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥而不滋腻气机，用宣通而不损耗气液。
郁证分辨，其证有六，总名六郁：一气郁，二湿郁，三痰郁，四热郁，五血郁，六食郁。气郁主症：胸胁痛；湿郁主症：关节痛，周身疼痛，遇阴寒则发；痰郁主症：动则气喘，寸口脉沉滑，容易感冒；热郁主症：昏瞀，小便赤，脉象沉数，四肢无力，能食，或有发热；血郁主症：络伤胁痛，脉涩或芤；食郁主症：嗳酸，脘腹饱满，不能食，或有唇焦，或见舌红，根有黄黏苔。叶天士认为，气机郁滞为无形之邪，用药不可力敌，只能轻取，若一味辛香攻削，既不能拨动气机，又耗气伤血。其用药活泼，不落窠臼，善用花、叶类轻清之药调理气机，对轻剂调拨气机法有所创新。
郁证的治疗与方药魏氏集积几十年临床经验，遵循古训而不泥于古法，对轻剂调拨气机别有卓见，疏导气机不限于六郁，行气解郁不拘于香燥。既十分重视肝、肺、脾、胃的气机升降，用窜动之药力求气机疏畅，又不使香燥克伐脏腑。他认为，肝脏性烈，宜柔不宜刚；肺为娇脏，亦不胜克伐；脾胃一阴一阳，喜爱有别，用柔润则易伤脾，用刚燥则易伤胃，尤其是病久阴虚，气行不畅，虚中夹实之证，若一味用香燥走窜之品，将使阴液更亏，而犯“虚虚”之戒。 “用其药先当防其弊”，他对于肝、肺、脾、胃气滞属实之证虽亦用辛香的理气药，但当气机一有转动之时，常即改用质地轻且理气不伤阴之剂。对于那些久病阴虚，气滞不行，虚中夹实者，辛温香燥之剂则更为忌用，当用轻剂以平调虚实，疏气行滞。在临床诊治中常用的轻灵之品有调肝和气血的玫瑰花、月季花、梅花、菊花等；调中和胃的佛手花、白扁豆花、厚朴花等；调肺疏表的蝉蜕、人参叶等。
（1）越鞠加贝母乌药汤：香附9g，川芎3g，苍术6g，神曲9g，焦栀子9g，浙贝母9g，乌药6g。
治气血、痰、湿、食、热、诸郁症，如胸腹满闷、胀满不适、容易动怒。
（2）香苏散加白芷藿香：
香附9g，紫苏叶6g，橘红6g，炙甘草3g，白芷6g，土藿香6g。
治四季时令不正，郁勃之气成病，头痛，发热，胸腹胀满疼痛，口苦，舌苔微黄。
（3）枳实栀豉大黄汤：
枳实9g，焦栀子9g，淡豆豉9g，生大黄6g。
治胸膈热灼，或见胸腹疼痛，痰食郁结，纳钝，呕逆，大便闭，舌红苔黄黏。脉滑，宜先用炒盐汤探吐后服药。
（4）藿朴四逆散：
土藿香6g，厚朴6g，柴胡6g，枳实6g，白芍6g，炙甘草3g。
治肝胆郁气，及外受时令暑湿气，胸胁刺痛，纳钝欲呕，舌淡苔黏。
（5）蝉衣桑菊饮：
蝉蜕9g，苦杏仁6g，连翘6g，薄荷3g，桑叶9g，白菊花9g，苦桔梗3g，生甘草3g，活芦根15g。
治阴虚热体，内有郁热，外感风火，咽痛，咳嗽，痰黏，或有头痛发热，口干，舌红苔黄，脉数。治宜清泄上焦郁火。
（6）桑丹蒿芩汤：桑叶9g，牡丹皮6g，香青蒿9g，黄芩9g。
素有肝胆郁热，新病外感发热，口苦，咽干，欲呕，头胀痛，或有胸胁作痛。治宜宣达少阳胆气，清散郁热。
（7）三仁三子汤：苦杏仁9g，生薏米仁12g，白豆蔻仁粉1.5g（吞），紫苏子9g，白芥子6g，莱菔子9g。
素有慢性气管炎，容易感冒，内有郁热，外受风邪，咳喘气促，胸满胀痛，纳钝，舌淡红苔白黏，脉滑，此乃痰湿夹气郁，宜开降肺气为主。
（8）五花吴茱萸汤：玫瑰花9g，佛手花9g，梅花9g，厚朴花6g，白扁豆花9g，吴茱萸3g，西党参6g，生姜3g，大枣枚。治素有胃病及郁气，新因郁怒旧病复发，胃痛呕吐，不能食，胸腹胀满嗳气，妇女月经停止，舌质淡红无苔，脉象沉迟。病属虚中夹实，宜用通补肝胃。
（9）丹栀逍遥散：
柴胡3g，薄荷3g，当归9g，白芍9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草3g，生姜3g，牡丹皮6g，焦栀子6g。
治素患忧郁病，神经过敏，烦躁失眠，新受刺激，旧病复发，手足酸麻，头眩胀痛，纳食减少无味，嗳气，大便或秘或溏。治宜泄胆补脾。
（10）桑藤红花枫果汤：
桑枝15g，桑寄生9g，桑叶9g，天仙藤9g，鸡血藤9g，钩藤9g，红花9g，路路通9g。
治气郁血瘀，风湿痹痛，周身经络拘挛不舒，胸膈阻塞，脘痛不食，妇女月经延期。舌淡苔薄，脉迟。治宜开郁宣通脉络。
目前大多将郁证限定于有明显神志症状的一类病证，即俗称的忧郁病，或肝郁病，常兼有烦躁失眠，体痛呕逆，甚则手战抽搐，即现代所谓神经官能症是也。其多疑善怒为神经过敏，其痛为神经痛，病因皆属气滞血瘀，内脏郁结失于流通成病。总而言之，以开郁通达为主，并根据患者体质寒、热、燥、湿之不同论治。
