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第47章 概述不育症的定义与分类(2)

3.现病史 主要询问发病时间、诱发或加重原因、缓解因素、疾病发生变化的过程、治疗经过、用药及疗效如何等。

4.既往史 应注意询问那些可能影响男性性功能和生育力的有关病史和因素。首先要了解患者儿童时的健康和患病情况,如有无隐睾和腮腺炎合并睾丸炎病史,有无生殖器官的外伤和感染病史。有无溃疡病史、糖尿病史、高血压病史和病毒性肝炎、结核病等传染病史,有无药物过敏史。在家族病史中,要了解父母两系及兄妹的健康状况及有无遗传性疾病史。在现病史中主要询问发病时间、自觉症状、疾病诊断和治疗情况等。

5.精候 由于男子在解剖上有精室,生理上有生精、藏精等功能,在病理情况下,亦多发生与生精、排精有关的疾病,生殖离不开精,精液的色、量、质及排精的功能正常与否,对生育能力有直接的影响,故问精候在不育症中占有十分重要的地位。其内容包括精液的色、量、质、气味有无异常;有无遗精、滑精、血精、早泄、不射精现象,次数多少等。

6.房事 主要了解患者及其配偶对性生活所持的态度、欲望;房事的频度、持续时间、采取的体位,尤应询问是否在排卵期性交等。

7.婚育史 主要在于了解患者的结婚年龄,性功能状态,性生活是否和谐,有否避孕,配偶有无人工流产、自然流产,再婚者,当另问其再婚年龄,两次婚姻间隔时间,妻子年龄及婚后健康状况,是否生育过等。

8.个人史 主要包括患者生活的环境、习性、嗜好等。尤其要了解患者是否去过疫区,有无化学毒物和放射性接触史,有无烟酒等特殊嗜好,有无长期食用棉籽油,有无不洁性生活史等。

9.家族史 了解患者的父母、兄弟、姐妹、配偶的健康状况,再婚者,应问其子女的健康状况,有无家族遗传疾病及性传播疾病史,其直系亲属的死因是否为生殖系统疾病所致。某些男科疾病不仅是通过性交传播,而且生活接触如生活用具、衣物等,亦可造成间接传染,如淋病、尖锐湿疣、疥疮等。阴茎癌、睾丸及附睾肿瘤、前列腺癌等,或可有家族遗传因素。

(二)望诊

望诊是医生运用视觉,对人体全身和局部的一切情况及其排出物(包括精液的色、量、质等)等,进行有目的地观察,以了解健康或疾病情况。望诊的主要内容是观察人体的神、色、形、态,以推断体内的变化。

1.望神 神即精神、意识、神志,是人体生命活动的外在表现。神源于先天之精气,且得后天水谷精微之滋养,“神者,水谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷篇》)。

精与神,两者不可分割,互为依存,所谓“有形可见者曰精,无形可见者曰神”。精能生神,神能御精,精与神共寓于形体中,故曰:“形与神俱”(《素问·上古天真论》)。

精气充盛,体健神旺,有病也轻;反之,精气亏虚,则体弱神衰,有病多重。男子以精为本,精气的盛衰,不仅对不育症关系重大,而且直接影响到神的变化。

望神,主要是观察患者形体的动静姿态、面部色泽和眼神表现、精神意识、言语气息以及对外界环境的反应等。其中以目为要点,因为“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”(《灵枢·大惑》)。正如张景岳所说:“视目精明,诊神气也”。若形体壮实,肌肉丰满,精力充沛,面色明润含蓄,两目炯炯有神,言语不乱,对外界反应敏捷,行动灵活,提示精气充盛,是有神的表现。反之,若形体羸弱,大肉瘦削,精神萎靡,面色暗淡无华,目光晦暗,瞳仁呆滞,言语反常,对外界反应迟钝,则是精气大虚,为失神的表现。若患者怵惕易惊,形弱色苍,精神倦怠,多为遗精、早泄或房劳等精气损伤的病证。可见“善神之为义,此生死之本,不可不察也……”(《景岳全书》)。

2.望面色 《素问·脉药精微论》曰:“夫精明五色者,气之华也”。由于五气是五脏精气的外华,五脏精气的盛衰可以从其外华的色泽变化反映出来,故从五色的变化可以测知五脏的病变。头为诸阳之会。“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。而面部内应五脏六腑,为经络所会,气化所通,神明所变,故面部是望色的主要部位。《灵枢·五色》曰:“以五色命脏,青为肝,赤为心,白为肺,黄为脾,黑为肾。”一般来说,青色属肝,主寒证、痛证、瘀证,多见于疝气、阳缩、睾丸精索扭转等病辨证属该证者。赤色属心,主热证,多见于射精疼痛、强中等病辨证属该证者。黄色属脾,主脾虚、湿证,多见于阳痿、早泄、遗精日久等病辨证属该证者。白色属肺,主虚证、寒证、失血,多见于阳缩、疝气、房劳伤等病辨证属该证者。黑色属肾,主寒证(肾阳虚)、热证(肾阴虚)、瘀血、水饮。若面色黑而晦暗,多为肾精亏损,见于房劳伤、遗精早泄等辨证属该证者;若面色黧黑、口唇紫暗、肌肤甲错,多属瘀血,见于房事茎痛、房劳伤等病辨证属该证者;面黑色浅淡者,为肾病水寒。若面色或赤或黑或白者,为狐惑病的独有症状。

面部一定部位的色泽变化,亦可反映男科疾病。如《灵枢·五色》说:“男子色在于面王,为小腹痛,下为卵痛,其圆直为茎痛。”总之,面部望诊,应结合全身情况,用于男性不育症的辨证。

3.望形态 形态,即形体与动态。形体指人的外形、体质,主要为患者身体的壮、弱、肥、瘦以及肌肉、骨骼、皮肤等。动态指人的动静姿态,主要指患者的体位、姿势和活动能力等。

由于人体是一个有机整体,内有五脏六腑,外应皮毛筋肉骨。肺合皮毛,脾合肌肉,心合血脉,肝合筋,肾合骨。形体的胖瘦、强弱,能体现内在脏腑气血阴阳的偏盛偏衰。《望诊遵经》曰:“刚强者形气有余,柔弱者形气不足。肥者常多血少气,瘦者常多气少血。”故望形体可测知脏腑的坚脆、气血的盛衰、邪正的消长。若形体过度肥胖,皮肤细白,肌肉软弱者,为形盛气虚、痰湿,常可影响生育。若形体干瘦,皮肤萎黄,肌肉瘦削,为阴血不足,常易阴虚火动,变生遗精、早泄、阳强等病证。

乳房属胃,乳头属肝。正常男性无乳房发育,如见乳房发育或肿大,皆属异常。

4.望舌 舌诊,包括望舌质和望舌苔两部分。《形色外诊简摩》曰:“治病必察舌苔;而察病之吉凶,则关乎舌质。”《辨舌指南》则进一步指出:“辨舌质可辨五脏之虚实,察舌苔可观六淫之深浅。”舌质主要反映脏腑的虚实、气血的盛衰;舌苔主要反映病位的深浅、病邪的性质、邪正的消长。

(1)望舌质:主要包括舌的形状、色泽、动态和湿润情况。正常舌象为舌体柔软,活动自如,颜色淡红。舌体胖嫩,且常伴有舌边有齿痕,多为脾虚;舌有裂纹,多为伤阴之候;舌质红绛,多为阴虚火旺,或热入营血;舌尖红,为心火上炎;舌边红,为肝经实热;舌质淡红,甚或白色,为命门火衰;舌质淡白无华为气血两虚;舌上有瘀点、瘀斑,或紫黯,为瘀血内停之候。

(2)望舌苔:苔是舌面上的一层苔状物,正常舌上均有一层白色薄苔,是为胃气所生。望舌苔,主要包括苔的颜色、厚薄、形状、润泽和分布等的变化情况,常常与舌质结合起来分析。苔薄白而干,多为津液不足;苔薄白而滑多为内有寒湿。苔厚白而干,多为热伤津液而湿浊不化;苔厚白而滑,多为湿浊内蕴。苔白滑而黏腻,为内有痰饮、湿浊;苔黄滑而黏腻,为湿热蕴盛。苔薄黄而干,为热邪伤津;苔厚黄而干,为积热伤津。苔白润而厚,为内有寒湿;苔灰黑而润,为阳虚有寒。总之,从舌苔的颜色可以了解病证的寒热属性;从舌苔的厚薄,可以了解邪气的盛衰;从舌苔的润泽,可以了解津液的存亡。

5.望性征 性征,即与机体发育阶段相适应的性功能的体征。从望喉结和乳房可以了解男性的第二性征,直接望外生殖器,对于男性不育更具有诊断意义。

男性在不同的年龄阶段具有相应的性征。16岁左右,肾气充盛,天癸至,机体发育渐趋成熟。阴茎增长变粗;睾丸增大,阴囊皮色呈暗红色,皱褶增多;阴毛长出,口周长胡须。20岁左右,性发育成熟,阴器官已呈成人型;阴茎勃起后长达15~20cm,坚挺有力;阴毛分布呈十字状或扁圆形,沿脐线向上分布,范围较大,毛较长,浓密茁壮;腋毛黑而润泽;颈前颌下有喉结,这些都是肾精充盛、脏腑功能健全的表现。

若年逾“二八”而身材矮小、瘦弱,阴毛及腋毛稀少、黄软,阴茎短小而细,睾丸小而软,为肾气先天不足、天癸迟至或不至。若身材瘦长,肌肉不丰,胡须阙如,阴毛、腋毛稀少,并见皮肤细腻,声音尖细,则可能是天宦。若伴见皮下脂肪丰满,臀部肥大,呈女性外形,反不见喉结者,则可能是假男真女性或阴阳两性人。若小于16岁,而见胡须、阴毛、腋毛等男性性征者,为天癸早至,见于性早熟。

望外肾,包括望阴茎和望阴囊两部分内容。“外肾”,与内肾相对而言。外肾与脏腑有着密切联系。《素问·厥论篇》曰:“前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合也。”《灵枢·刺节真邪》亦谓:“茎垂者,身中之机,阴精之候,津液之道也。”阴器为足厥阴肝经所过,其生长发育及功能又取决于肾之精气的盛衰。万全所说的“五不男”:“天、漏、犍、怯、变”中的“天”,是指男性先天性外生殖器和睾丸缺陷的发育异常;“犍”,是指阴茎及睾丸切除者;“变”,是指两性畸形。因此,望外肾,不仅可以测知脏腑精气的盛衰,而且也可直接观察其结构状况,对男性不育的诊断有着重要价值。

望阴茎:主要观察阴茎的大小、形态,有无畸形,包皮的长短,有无包皮垢积留和包茎,尿道口是否开口于龟头顶端;注意阴茎及其附近组织有无皮疹、溃疡、糜烂以及颜色、形状。正常成人的阴茎,一般平均长7~10cm,直径2~3cm,勃起时长度可增加1倍。在临床上,以包皮过长和包茎较常见,若不注意局部卫生,包皮过长或包茎易致包皮垢沉积,常可引起包皮龟头炎,甚至诱发阴茎癌。阴茎畸形并尿道下裂或尿道开口于阴茎根部,可致精液不能射入阴道,造成不育。阴茎短小而细、睾丸小而软,阴毛稀疏,为先天发育不良、肾气不充之征,可见于阴茎短小、无精症或少精子症。阴茎平时大小正常,病时突然内缩入腹,并伴有小腹拘急疼痛者,多见于肾阳虚衰或寒客厥阴肝脉之缩阳证。阳强易举者,多是肝肾阴虚有火;阴茎萎软不举者,多是肾阳虚衰等证。

阴囊望诊:注意阴囊大小、皮色,两侧是否对称,有无皮疹、窦道、肿胀等。阴囊皮松而下坠者,多属热证或体虚气弱;皮紧而收缩者,多属寒证或气盛形足。阴囊色淡、皮薄而嫩者,属虚;色紫黑而皮厚者,属实。阴囊皮肤青筋显露,一侧肿大下垂(多见于左侧),囊中隐见一团如蚯蚓的软块,平卧时消失,站立或劳累后加重,为肝脉瘀滞或脾肾阳虚,肾气不充等所致,见于精索静脉曲张。阴囊肿胀,皮色不变,多为疝气的重要特征。若单侧肿大,站立则阴囊一侧下坠,卧则入腹如常者,为阴狐疝气。若阴囊两侧肿大,皮薄透亮,状若水晶者,为水疝。阴囊肿大、质硬,皮红灼热者,多见于子痈。阴囊潮湿或红肿,生疙瘩如赤粟,或淫浸黄水者,为肾囊风(阴囊湿疹),多由肾虚或风湿外邪侵袭阴器等所致。阴囊红肿疼痛,有波动感及压痛,伴有全身恶寒高热者,多为外感湿毒或湿热下注所致的囊痈。单侧或整个阴囊体小上缩,站立时囊中空虚无物,多为隐睾或无睾症。

6.望排泄物

(1)望精液:主要观察精液的色、质、量及黏稠度变化。借助西医学检查手段,可以进一步了解精子的活动力、数目、密度、存活率及其形态等情况,是中医男科学望诊的延伸,对确诊男性精液病变及不育症有重要意义。

正常精液呈灰白色或乳白色,质黏稠,排出体外时呈胶冻状,数分钟后化成液状。若精液量多或少或正常,质稀薄如水,或患者自觉排出时有冷感,为精液清冷,由脾肾阳虚、命门火衰所致,多见于少精症、无精症;精液排出体外呈块状,黏稠不化或液化时间>1小时以上者,为精液不化,多由阴虚火旺或湿热蕴结等所致。精液量太少会影响精子的总量,且不利于精子沿宫颈口上行;精液量太多提示可能有生殖道炎症;质地黏稠会影响精子的活动力,太稀可能为前列腺炎或精囊腺炎;颜色变黄应考虑生殖道炎症或积蓄时间过久;变红应考虑有无出血,血精则可能为前列腺或精囊腺炎症。应结合精液的各项实验室检查,用来判定精液是否正常,判断患者的生育能力。

(2)望其他排泄物:望排泄物,主要观察精液、尿液及尿道异常分泌物等方面的变化。小便清冷而长,属寒证,多由肾阳虚衰所致。小便短少赤涩者,属热证,多由湿热下注或阴虚火旺所致。尿色白而浑浊,为尿浊,逆行射精可见,尿常规可发现精子。小便量少,点滴而出,甚至不出者为“癃闭”。癃闭者,老年人以前列腺增生症为多。尿中夹血,为尿血;尿中夹精者,为逆行射精;尿道中流出黄色脓液者,多为淋病;流出稀薄黏液者,则多为慢性前列腺炎。

(三)闻诊

闻诊,包括闻语声和嗅气味两部分内容。

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