第4章 名家论治精要 (5)
1.明辨病，衷中参西 糖尿病性关节炎必须尽早治疗原发病，关节症状才能得以改善。类风湿关节炎属自身免疫疾病，李师常用黄芪、淫羊藿、露蜂房来调节免疫功能，用豨莶草降血沉，促类风湿因子转阴。对类风湿关节炎后期特别注意关节的变形、脱位、附近肌肉有无强硬及萎缩等，并加强功能锻炼及康复治疗。
2.初在经，熏洗发汗，开腠疏表 痹证初起，外邪袭表，病位多在肢体、皮肉、经络之分，可用疏表开腠、解肌发汗的方法，因势利导，祛邪外出。采用熏洗的方法，选用具有散寒祛湿、温经通络止痛之剂，药如艾叶、络石藤、天仙藤、桑枝、木瓜、豨莶草、伸筋草、忍冬藤等，并制成院内协定方，临床效果显著。通过熏洗，使药物直接作用于病所，收到通痹止痛之效。现代医学实验证实，熏蒸时湿润的蒸汽能加速皮肤药物的吸收，同时皮肤温度升高可改善局部的血液循环，有利于局部炎性水肿的消散及改善组织缺氧和营养状态。治痹的关键在早期，一定要加强早期防治，否则病变将难以控制。
3.急性期，截断病邪，重在防变 所谓“截断”，是指采取果断措施和有效方药，迅速祛除病邪，控制病证，尽可能阻止疾病的自然发展和恶化。痹病多表现为本虚标实之证，而急性发作阶段则以邪实为主。急性期肢体关节疼痛肿胀较为剧烈，而疼痛肿胀乃为邪气痹阻所致，因此，治疗重点在祛邪通络。邪之一去，络脉疏通，则痹痛自除。祛邪要根据病邪的特点，针锋相对，处方遣药要准要狠。李师临证或散寒，或清热，或外敷内服兼用，或中西结合用药，务在尽快消除症状，祛邪截变。如类风湿关节炎活动期，李师多重用清热通络、祛风除湿之剂，方予四妙散加减，并配合外敷及熏洗等法。再如治痛风急性发作，则用清热祛邪、化瘀泄浊之法，配合西药，可尽快终止急性关节炎发作，纠正高尿酸血症，防治尿酸盐沉积于肾脏、关节等引起并发症。急性发作期的治疗是阻止痹证进一步发展的重要时期，因此，“截断”疗法具有重要的临床意义。
4.缓解期，扶正通络，辅以康复 痹证虽有寒、热、虚、实之别，然而，总以腠理、筋膜、骨节之脉络中血气或津液痹阻不通为共同病变特点，“通畅络脉”则为其总的治则。然痹证的发生，最根本的是由于机体肝肾亏虚、气血虚弱的内在因素，因此，治宜治本顾标，益肾补气养血。治痹重在攻补兼施，其临床长期应用的风湿通补协定方，并以此方为基础制成的院内制剂风湿止痛胶囊，经数千例临床验证，效果显著，且长期服用无明显的毒副作用。其药物组成有：黄芪、防己、鸡血藤、活血藤、姜黄、牛膝、露蜂房、僵蚕、延胡索、连翘、丝瓜络、桑寄生等药。综观全方，通中有补，补中寓通，性味平和，寒温并用，可扶正固本，补益肝肾，攻补兼顾，并能提高机体免疫力和抗炎、抗变态反应能力。尤其对久治不愈的顽痹，坚持服用，常能达到改善临床症状、控制疾病进一步发展的目的。
刘仕昌临床论治精要
在治疗痹证时，往往注重风淫湿滞之所因，以驱风祛湿为基本大法，遣法用药，取得较好疗效。基本方：秦艽15g，独活、防风、牛膝、木瓜、威灵仙各12g，生薏苡仁30g，茯苓25g。每日1剂，水煎服，分2次温服。连服5～7剂为1个疗程，一般治疗4～6个疗程。方中秦艽、威灵仙、独活祛风湿，疏经通络而止痹痛，是主要药物，尤其是秦艽质润而不燥，善走四肢，是治痹必用之品，配以威灵仙善行上肢、经络之表，独活善行下肢而通络止痛，诸痹适用；茯苓、生薏苡仁性味甘淡，二药为伍，以助除肿胀痹痛；防风驱之力，以止游走不定之痹痛；木瓜疏筋活络，牛膝强筋骨、利关节，且活血通络，配合诸药，可除入络之风湿邪气，畅通经络，调和气血而通痹止痛。
若痹证偏于寒者，症见关节肌肉麻木重着，无红无热，口淡、苔白，脉弦紧，可在方中加入羌活10g，桂枝9g，蚕砂、姜黄各12g。痹证偏于热者，症见关节肌肉红肿热痛，口苦口干，大便干结，小便黄，脉滑数或弦数，可加知母、老桑枝各15g，忍冬苏30g，石膏18g。诸痹证兼气血不足者，口中和，舌淡，脉弦细或细弱，可加黄芪、鸡血藤各30g，当归12g，川芎10g。诸痹证疼痛较甚者，加海桐皮30g，豨莶草15g，宽筋藤、络石藤、海风藤各18g。若痹证经久不愈，风湿之邪深入经隧骨骱而成尪痹者，必藉“虫蚁搜剔”经隧，方可止痛奏效，可在方中加入乌梢蛇15g，穿山甲（代）12g，蜈蚣9g，地龙18g。对各类痹证患者，除口服汤药外，可用瑞草油涂搽痹痛的关节局部皮肤，每日2～3次，每次涂上油剂后用手摩擦局部皮肤10～15min，止痛效果较佳，配合内服药治疗，可明显提高疗效。
朱晓鸣临床论治精要
对于脾肾两虚者，以补益脾肾法配合祛风湿药治之，获得显著疗效。
基本方：丁公藤15g，豨莶草30～60g，制附子、川芎、红花各12g，白术10～30g，黄芪30g，防风10g，淫羊藿、鹿衔草、桑寄生各15g。每日1剂，水煎服。方中附子补命门、暖脾土、温经络、除湿邪，对于风寒湿痹特别是阳气不虽者，用之既能蠲痹止痛，又有温补阳气。白术与附子同用，对风寒湿邪留阻肌肉、经络之痹证疗效甚著。黄芪与白术、附子同用，益手助阳，加强驱邪外出之功。防风善去肌肉筋骨关节之风湿，与黄芪、白术同用，可以益手固表，使气旺表实，补中有散，祛邪而不伤正，淫羊藿、鹿衔草壮肾阳，祛风湿，对于慢性风湿痹证疗效尤著。桑寄生补肝肾，强筋骨，益血脉，利关节，疗效持久。丁公藤祛风湿，除痹痛，远期疗效理想。豨莶草祛风除湿，通经活络有殊效。此药不但对实证有良效，即使气血不足，脾肾两虚者，只要适当配伍，不但能祛风湿，且有扶正之功，特别是对于风湿活动，血沉增快者，于方中重用豨莶草，则血沉很快复常。川芎、红花活血止痛，祛瘀生新。
痛甚者去附子加制川乌、草乌；虚寒甚者加干姜；气血不足者加白芍、当归、党参；病在上肢者加桂枝、姜黄；下肢者加牛膝；久治不愈者加蜈蚣、全蝎、白花蛇等。
陈湘君临床论治精要
1.治病求本，扶正为先 在痹病发生、发展过程中，正气虚是内因，是痹病发生的先决条件。正气不足，风寒湿热之邪得以乘虚入侵而致病，而痹病既已发生，倘正气亏虚，邪气得以肆虐，外扰经络、肌肤、骨节，内犯脏腑，或因以化热成毒致瘀，莫不由生。因此，治痹必求于本，扶正为先。如针对“红蝴蝶疮”或“蝶疮流注”患者好发于年青女性，在发热、颧面手足红斑、关节痛的同时，多伴有头晕乏力、脱发、腰酸膝软、舌红口干、脉细等症，认为本病辨证是以肝肾阴虚为本、邪热亢盛为标，系本虚标实、虚实夹杂之痹病，而以行气活血、温肾利水、益气养阴等法分别使用于疾病的不同表现过程之中。常用六味地黄丸合犀角地黄汤加减方（枸杞子12g，生地黄、熟地黄、何首乌、水牛角、牡丹皮、白花蛇舌草、草河车各30g）为基本方，随证加减。
2.注重整体，兼调局部 中医学的整体观念应为痹病辨治立论之根本。人体是一个有机的整体，掌握人体气血阴阳的虚实，立论才不致偏颇，治疗才不致“头痛医头，脚痛医脚”，这在痹病的辨治中有着现实的意义。如临证所见，尪痹患者，大多病久缠绵，虽有关节局部肿痛灼热、僵硬，甚或畸形等症，更见全身畏寒、神疲、倦怠乏力、气短纳呆等全身表现，此乃全身正气（阳气）先虚，因致局部邪气实（寒凝、湿阻、热壅、血瘀），治疗大法以调理全身气血阴阳为先，兼治局部，在温阳益气、调补肝肾、祛风通络的同时，参以散寒活血、清热利湿之品，常用自拟方：生黄芪50g，当归12g，巴戟天20g，桂枝、制川乌各9g，乳香、没药各6g，泽泻、忍冬藤各30g。以上方为主随症加减治疗尪痹130余例，有效率达90.4％。
3.消补并治，表里兼顾 如针对肌痹患者肌肉酸痛乏力，或见发热、气急、咳嗽，其发病关键乃由于脾气先虚，脾虚不能化湿，湿蕴化热成毒，毒热结于肌肤、关节甚或内脏所致。治疗肌痹，创“益气健脾解毒法”，每于清热解毒、祛风通络之中参以益气健脾化湿，常用自拟方：白花蛇舌草、土茯苓、草河车、白芍、生黄芪各30g，升麻、防风、防己、白术各12g，菟丝子20g。针对皮痹患者皮肤硬化，关节疼痛，指趾青紫，或见皮肤斑疹、吞咽不利等症，其发病乃由于肾阳先亏，阳虚寒凝，气血凝滞，瘀血阻络而成。治疗皮痹，每于活血化瘀、散寒通络之中，参以益肾温阳之品，有效地控制或阻断病情由表入里，由浅入深，每每获效。
4.内病外治，直达病所 “外治之理即内治之理”。治疗尪痹、脊痹，对患者关节局部漫肿、拘挛、疼痛难忍者，在辨证治疗的同时，局部多选用大辛大温，逐寒通络，活血定痛之剂，如生甘草乌、生川乌、生细辛、生天南星、生半夏、白芥子、乳香、没药等煎汤熏洗，或研末调成糊状外敷，并加用微波或频谱等理疗方法，在加强消肿止痛效果的同时，又避免了毒热之药经口治疗损脾败胃之虞。
朱良春临床论治精要
1.巧伍妙用，精细入微，益肾壮督，首重温阳 朱师治疗顽痹首重益肾壮督，而益肾壮督首重温阳，常谓“阳衰一分，则病进一分，阳复一分，则邪祛一分”。为此，朱师在温阳为主时常用的“对药”是桂枝、附子为对，川乌、桂枝为对，附子、北细辛为对，附子、苍术为对，附子、薏苡仁为对，颇有随所伍而异其用之妙。桂枝配附子乃取《伤寒论》桂枝附子汤之意，有温经散寒祛风除湿之功，桂枝散表寒以通阳化湿；附子温经络以逐寒祛湿。乌头配桂枝，取《金匮》乌头桂枝汤之意，桂枝温里温外，其力虽弱，得乌头则力大；乌头得桂枝，不但温里之功强，且除寒，开痹，散表之功宏。附子配细辛一为温肾助阳，一为温经散寒，且解表宣通力大，乃有扶阳之中促助解表，解表之中顾护阳气之妙。
湿盛则阳衰，水盛则火衰，故朱师常祛湿温阳并举，用附子、苍术为对，附子、薏苡仁配对，朱师治湿痹还有常用大剂量薏苡仁配对，温阳利湿以除痹。益肾壮督亦重益气填精补髓，故常用鹿角片、苁蓉为对，黄芪、当归为对，附子、地黄为对，乃取斑龙丸之意，益肾壮督，温而不烈。鹿角，气血俱充，不仅温阳益气，而且益阴而填精补髓。与苁蓉、地黄配对，则滋培润育之力更大。此外还常用补骨脂、杜仲为对，淫羊藿、骨碎补为对，鹿衔草、菟丝子为对，续断、狗脊为对，以填精固肾，秘摄真元。这些对药涩而兼润，补而能固，为有节制之师。尤其是补骨脂，气香而腥，补命门，纳肾气，益肾壮督尤有显效。此药温能祛寒，辛能散结，润能起枯，涩能固脱，温通益损之功颇宏。“益肾壮督”包含两个涵义，一是补益肝肾精血，二是温化肾督阳气，阴充阳旺，自可驱邪外出，也可御敌不致再侵。
2.养血祛风，宣痹定痛，分型论治 朱师治痹除注重分期论治，初宜峻猛，中则宽猛相济，末宜宽缓取胜之外。分型论治以益肾壮督贯穿始终，尤其注重治风理血，每在益肾壮督的同时配合养血祛风，宣痹定痛。对药常用有黄芪、当归为对，丹参、鸡血藤为对，生白芍、甘草为对，穿山龙、徐长卿为对，寻骨风、骨碎补为对。偏风者加用独活、海风藤为对。偏寒加制草乌、川乌为对，乃因二乌虽皆温散定痛之药，但川乌力缓而效持久，草乌效速而不耐久，两者并用则速效而持久。偏湿加羌活、独活为对或乌梢蛇、蚕砂为对或威灵仙、生白术为对，意在风能胜湿亦即祛风健脾除湿。朱师常大剂量使用黄芪、当归，从化源滋生处着力。盖人之阳气，资始在肾，资生在脾，且顽痹证多久服风药，当有疏风勿燥血之意。且临床使用大剂量益阴和阳药。速收养营镇痛之殊功者屡见不鲜。宣痹定痛，朱师首选徐长卿、穿山龙，考两药皆性温，均有散寒止痛，祛湿利水，化痰消肿，活血解毒等多种功能。均具强胃消食作用，且可气，可血，可上可下，临床配伍可寒、可热、可内、可外、可祛邪、可扶正，故有强壮作用。
