第4章 名家论治精要 (6)
3.清热化痰，通络祛瘀，虫蚁搜剔 朱师治热痹（关节红肿热痛，伴见发热），除用生石膏、知母为对，木瓜、防己为对外，尤喜用寒水石、知母配对，指出寒水石、生石膏两药清热泻火，除烦止渴之功相似，然寒水石其味咸，入肾走血，不但解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。更有新意的是拟用葎草、虎杖为对，忍冬藤、蒲公英为对，对热痹治疗中宣通痹着，速降血沉、抗“O”奏效殊捷。朱师治热痹还喜热药反佐，其自拟“乌桂知母汤”即以制川乌、川桂枝为对反佐知母、寒水石，长期实践证明颇能提高疗效，久用无弊；又僵蚕、地龙为对，取一升一降，升降协和，舒展经络，以助通络止痛之功能。治热痹常规用药收效不著时加羚羊角粉（1日0.6g）或用水牛角代，甚至用“西黄丸”，均为“对药”使用经验的积累和升华。
顽痹偏瘀者（即久痛，缠绵不愈，功能障碍）常用桃仁、红花为对，天南星、半夏为对，全蝎、蜈蚣为对，或土鳖虫、蜣螂虫为对，白芥子、天南星为对，以化瘀通络，去瘀定痛，搜剔经隧骨骱中之痰瘀胶结，天南星专走经络，善止骨痛，对各种关节久痛均有佳效。顽痹有类风湿关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等顽疾。痹证有三大主症，除疼痛外还有肿胀和僵直拘挛，“肿胀”是湿、痰、瘀交阻不消，化瘀祛湿并用能提高疗效，肿胀早期除常用苍术、黄柏对药外，尤喜用防己、土茯苓为对，对肿、胀、痛因关节积液久不除者，每用泽兰、泽泻为对，一以活血祛瘀见长，一以利水渗湿功胜，活血利水，相得相助，屡收佳效。肿胀中后期朱师除上述之天南星、白芥子配对和虫类对药之外，常选用刘寄奴、苏木为对以助肿胀的速消。
“僵直拘挛”乃痹证晚期之见症，不仅痛胀加剧，而且功能严重障碍，生活不能自理，朱师在细辨阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇后，常用山羊角、露蜂房为对，蜣螂虫、水蛭为对以清热止痛，缓解僵挛。肢节拘挛较甚者选蕲蛇、穿山甲（代）为对，疗效确切。此外，还喜用青风藤、海风藤为对和鸡血藤、忍冬藤对药同用，以助养血通络，舒挛缓痛。对伴见肌肉萎缩者，均重用生黄芪、生白术为对，熟地黄、露蜂房为对，并用蕲蛇粉（1日6g，2次吞）收效颇佳。当然，以上对药均需辨证选用上述之益肾壮督养血之培本药对，始可标本同治。对长期使用激素且用量较大的患者，常呈阴虚火旺征象，如面部烘热，烦躁易怒，夜寐不安，易汗出，口干舌绛红等，朱师常重用生地黄、知母为对和玄参、甘草为对相助而收佳效。激素减量后，出现精神不振，纳呆，呕恶或怯冷，便溏，阳萎，溲频等脾肾阳虚之症时，常用熟地黄、附子为对，合用淫羊藿、仙茅，并选补骨脂、露蜂房为对，以提高免疫功能，减少对激素的依赖性，使长服激素患者得以逐步撤除。
治痛风，朱师把西医学之痛风——指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的痛风性关节炎及其继发症，命名“浊瘀痹”，初中期按湿浊瘀滞内阻论治，治以泄化瘀浊，蠲痹通络，常用大剂土茯苓、萆薢为对，葎草、虎杖为对，泽兰、泽泻为对，薏苡仁、玉米须为对，以泄化浊瘀，选秦艽、威灵仙为对，桃仁、赤芍为对，地龙、僵蚕为对，露蜂房、土鳖虫为对以蠲痹通络，又拟徐长卿、姜黄为对，宣痹定痛屡收速效。痛风中晚期证见：漫肿较甚加白芥子、胆天南星为对，以化痰消肿，缓痛。痛甚加延胡索、五灵脂为对，合全蝎、蜈蚣开瘀定痛。关节僵肿，结节坚硬者用炮穿山甲（代）、蜣螂虫为对破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。痛风后期，损及脾肾，症见：腰痛，血尿时，拟用金钱草、海金沙为对，小蓟、白茅根为对，以通淋化石，止血，屡收佳效。
4.辨病论治 在痹证这个比较笼统的概念下，辨证论治也存在一些不足之处，即对疾病产生的具体机制和诊断，缺乏客观指标和依据，用药也缺乏很强的针对性，因此，辨证与辨病相结合，研究疾病的证候关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，从而扩宽思路，触类旁通。在辨病角度上加一些针对性的“对药”，如类风湿关节炎属自身免疫性疾病，拟加淫羊藿、露蜂房等“对药”调节机体免疫功能，用补肾温阳“对药”调节机体“调节机制”，增强抗病能力。
颇能提高疗效，又如纠正血沉，抗“O”黏蛋白的三项指标，分别寒湿型加川乌、桂枝；湿热型加寒水石、虎杖为对，忍冬藤、蒲公英为对，屡收速效。治“痛风”尿酸性关节炎，属代谢障碍性关节病。朱师均从辨病角度加土茯苓、萆薢为对，对降低血尿酸有特效。治增生性关节炎、关节软骨退行性病变，抑制骨质增生，延缓关节软骨退变，加用骨碎补、鹿衔草“对药”有显效，又拟附子、白芍为对，现代药理研究能迅速消除退行性、炎症性病变。治疗强直性脊柱炎，朱师使用鹿角片、杜仲为温通督脉的主药，收到较好疗效，此外，治颈椎病加天南星、半夏为对，葛根、姜黄为对，全蝎、蜈蚣为对，均为辨病使用对药的经验。治肩周炎，宣痹定痛用川乌、延胡索为对，蜈蚣、全蝎为对，徐长卿、姜黄为对亦为辨病通用的药对。
王大经临床论治精要
1.痛风性关节炎 痛风性关节炎中医称之为历节风、白虎风，症见关节肿痛，游走不定，痛势剧烈，屈伸不利，昼轻夜重。若邪郁化热，则见关节红肿热痛。由于痛势剧烈，或游走不定，故文献将本病又归属于痛痹、行痹。治宜祛风散寒为主，化热者兼凉血清热。痛风性关节炎急性发作期，关节局部红肿热痛，是毒热蕴结关节所致。故将该症视为“疔毒”。治宜解毒清热，通络止痛，关节红肿热痛减轻后可根据辨证酌加益气、活血、化痰之品以善其后。
2.肩周炎 该病是因肩部感受风寒湿邪，尤其是寒湿邪气客于经脉血肉之中，病位居于半表半里，阳气为之阻遏而成。治宜通阳除痹、扶正化滞，多采用桂枝汤与小柴胡汤合方。其中用桂枝汤以通阳除痹止痛，散寒除湿，小柴胡汤直达病所，并收畅气机之郁滞，补中扶正，杜绝邪气深入太阴脾经，造成肌肉萎缩，因为脾主四肢肌肉。
朱致纯临床论治精要
1.行痹 行痹是风寒湿留滞于肌腠、经络，而风邪偏胜。症见：肢体关节疼痛游走不定，关节屈伸不利，或兼有恶寒发热表证，脉多浮，舌苔白。应以散风通络为主，佐以除湿理血之药全用。方用：威灵仙12g，桑枝15g，羌活、防风、秦艽、寻骨风、桂枝、当归、赤芍、川芎、白芷、苍术、麻黄各10g。
2.痛痹 痛痹是寒邪偏胜，寒气凝结，阳气不行，常见疼痛剧烈而固定，遇寒更甚，活动受阻，舌苔白，脉弦紧。应治以温经散寒、燥湿。处方：制附子6g，制川乌、制草乌、麻黄、苍术、蚕砂、白芷、甘草各10g，当归、赤芍、木瓜各12g。
3.着痹 着痹是湿邪偏胜，肢体重着，疼痛麻木。故治疗首当除湿，佐以温阳通络之品。处方：苍术、薏苡仁、威灵仙、黄芪各15g，当归12g，黄柏、白芷、寻骨风、桂枝、川芎、木瓜各10g。
4.热痹 热痹系阳旺之躯，或邪郁久化热所致。症见关节红肿热痛，痛不可触，不能屈伸，得冷则舒。治宜清热除湿并投，参以疏风活血之剂。处方：生石膏60g，桑枝、忍冬藤、薏苡仁各15g，地龙、赤芍各12g，木瓜、牡丹皮、桂枝各10g。
总之治痹，初起以祛邪为主，多用动药，到邪祛十之七八才言其补。痛甚而瘀血明显者可加活血行瘀和虫类搜剔络道之品。如红花、桃仁、血竭、蜈蚣、白花蛇、穿山甲（代）等。
久痛不愈为痛风，多损伤气血，伤及肝肾，治当参以益气养血，补肝肾，强筋骨壮骨之品为妥，如人参、党参、黄芪、当归、地黄、鹿茸、鹿筋、肉苁蓉、狗脊、杜仲、菟丝子、枣皮、续断、何首乌、补骨脂之类。
谢海洲临床论治精要
1.祛邪尤重除湿，治痹勿忘外感 痹证乃风寒湿邪侵袭人体，造成气血不畅所致。无论寒痹、热痹、风痹每每兼夹湿邪，治疗当祛风散寒除湿。然风可骤散，寒因温可去，惟湿浊难以速除。湿邪不仅在痹证的发年发展转归中起重要作用，而且也是痹证所以迁延有愈的原因之一。临床多见关节肿痛、关节酸沉、屈伸不利等症。对此注重调节水液代谢，气机的畅通；采用宣肺、理脾、温肾之法，而把理脾放在首位，脾健则湿无内生之源。如治类风湿关节炎症见手肿、手痛时，生薏苡仁用量达45g，正是体现了健脾祛湿的思想。根据病位的不同，湿在上当发其汗，湿在下则利其小便，使邪有去路。在病性上，浊邪为病常兼寒邪，治疗当偏于温化。引外病情的反复发作与迁延还与外感有关，不少痹证患者往往务咽部红肿这症，不可轻视，治疗时可加入射干、玄参、山豆根、板蓝根之类。若外感明显，咽喉肿甚，可急则治标，往往起到控制病情，改善疗效之功；表虚之人，常因表卫不固而诱发痹证，治疗时应固表和祛风散寒同用，方用玉屏风散加味。
2.散寒每兼温阳，清热酌增养阴 阳虚则寒，而寒邪袭入又每致阳虚。因此，可以说寒痹的发生与阳气（卫阳、肾阳）的盛衰有着内在联系，其根本在于肾阳不足。若卫阳不足或素体阳虚，则易感寒邪发为寒痹，治宜温阳，方用乌头汤或麻黄附子细辛汤，配以补骨脂、巴戟天、狗脊等。麻黄宣肺祛邪，附子温阳散寒止痛，细辛辛散走窜通达内外，外加温肾之品则阳盛而寒自退。
然风寒湿邪为病，郁久亦可化热而为热痹；此外，类风湿关节炎初期或急性发作期也可表现为热痹之证，如手足小关节红肿胀痛。局部灼热、汗出、口渴、高热或伴有全身低热不适等症，治疗宜宣痹清热，方用白虎加桂枝汤、白虎加苍术汤。但必须看到，热胜则津伤，且久痹热症临床上常兼有阴虚之表现。治疗热痹时尤重护阴，在清热的同时常加养阴之品如生地黄、白芍、玄参、白薇等，使清热不伤阴，滋阴可退热，相得益彰。
3.寒热错杂宜通，气血亏虚从补 痹证的病因并不是单一的。单纯寒痹，热痹尚易辨治，而寒热错杂之证临床也不乏见到，因为痹证迁延较长，寒热之间相互转化而成错杂之证。一方面寒邪郁久可以化热，但同时热痹内阻气机则阳气不达而感寒邪也致此证。单纯清热易伤阳气，一味温阳又复助热。治疗时寒热痹当寒温并调，寓通于中，选方多用桂枝芍药知母汤加减，并加用桑枝、路路通、丝瓜络、鸡血藤等，使经络通、气血调。散寒清热，诸症可解。
在临床发现产后妇女在痹证发病中占有一定的比例，仲景曰：“产后血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。”因妇女产后气血多亏，易遭风寒湿邪侵袭。这种痹证往往虚实夹杂，治疗当攻补兼施，扶正祛邪，常用玉屏风散加养血药或八珍汤加祛风胜湿之品。
4.久病虫类搜剔，顽痹谨守温肾 关节疼痛为痹证之主症，叶天士云：“初病在气在经，久病入血入络。”痹证日久而致痰瘀互阻，血络不通，关节疼痛固定。活动受限甚或变形，泛泛活血之药收效甚微，非搜风透脉之虫类不可，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、穿山甲（代）、露蜂房等，也常使用蛇类药如乌梢蛇、白花蛇、蕲蛇等。此类药物多有毒性，不宜多用和久用，同时应配伍培补肝肾之品。因肝主筋，肾主骨，久痹累及骨骱，肿痛变形，屈利不利而成顽痹之证。治疗时应强调温补肾阳，强筋壮骨，则往往使症状易于缓解，常用药物有熟地黄、补骨脂、牛膝、续断、杜仲、狗脊、淫羊藿、巴戟天等。如手痛、手肿用生薏苡仁45g，青风藤20g；脚踝肿痛用熟地黄20g；小腿痛、足腓转筋用白芍20g，木瓜10g等。
周鼎新临床论治精要
痹证系本虚标实之证，和痰瘀有密切关系，临证治疗须审证发微以补为先，常用益气养血之品为君药成方。卫营有防御外邪、温熙润泽皮毛的功能，若卫营虚弱、腠理不密、寒湿诸牙乘虚入侵，故使邪阻经脉、气血运行不畅而成痹证。可见卫营气虚是痹病的前期，随着痹证的加重，肝肾亏虚，痰瘀兼夹，则邪势更甚，因此，正虚是本病病机中不可忽视的重要因素，辨证补虚就成为治疗中的关键。痹证的治疗常用为三个阶段。
