第二章 腑气不通证用方配伍 (1)
腑气不通病证主要是指邪气内结而致脏腑之气阻滞不通，其证机有燥屎，瘀血，水气，痰饮等，临床只要证机符合脏腑之气不通者，其治当疏通腑气，使病邪从下而去。辨腑气不通证，其基本证型有4：①阳明热结重证，其治基本代表方是大承气汤；②寒结证，其治基本代表方是大黄附子汤；③虚滞证，其治基本代表方是济川煎；④水结证（悬饮证），其治基本代表方是十枣汤。
一、寒下法
【适应证】
热结证（阳明热结重证）：不大便五六日，上至十余日，腹中转矢气，绕脐痛，拒按，烦躁，谵语，潮热，手足然汗出，气短，气喘，身重，头昏目眩，不欲饮食，小便不利，腹满不减，减不足言，舌红，苔黄厚而燥，脉沉或迟或数。
【治法】
推陈致新，荡涤实热。
【代表方剂】
大承气汤（《伤寒杂病论》）
【组成】
大黄酒洗，四两（12g），厚朴炙，去皮，半斤（24g），枳实炙，五枚（5g），芒硝三合（9g）。
方歌： 大承气汤用大黄，枳实厚朴芒硝囊，谵语潮热腹满痛，攻下实热力能当。去硝名为小承气，调胃只有硝黄草。
【用法】
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓。内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
【配伍技巧】
热结证的基本病理病证是邪热内结阻滞不通；腑气壅滞不行；浊热肆虐。治疗热结腑气不通证，在用方配伍技巧上必须重视以下几个方面。
1.针对证机选用苦寒泻下药邪热内结于肠，或与肠中浊气相互搏结，阻滞气机不畅，浊气内蕴内结，或有邪热盛实而灼伤阴津与筋脉，证见大便不通，脘腹胀满，疼痛而拒按，潮热谵语，或筋脉拘急，其治当苦寒攻下，使邪热从下而去。在选药时尽可能用苦寒攻下之峻药，急急夺实，使脏腑之气通畅，同时还要考虑选用苦寒峻下药与咸寒软坚药配伍，苦寒以硬攻，咸寒以软坚，如此才能达到软硬兼施，以使内结之邪热从下而去。如大承气汤中大黄，芒硝。
2.合理配伍行气理气药苦寒咸寒泻下药虽可攻下实热内结，但未必就能取得预期治疗效果，欲达到预期治疗目的，就必须合理配伍行气理气药，才能使气机畅通，气机畅通又有助于邪热内结得以下行。《伤寒来苏集》：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。”如大承气汤中枳实。
3.妥善配伍苦温行气药邪热内结之证，其治当用苦寒咸寒与行气之品，但有时单用苦寒咸寒之品攻下邪热，邪热未必能去，反而还会因寒凉太过而凝滞气机，不利于邪热向外向下消退。因此组方用药必须配伍苦温行气理气药，苦有助于泻邪，温有利于气机畅通，气机畅通有利于邪热得以泻下。若不用苦温之品，则不能监制寒凉太过，也不能达到预期治疗目的。如大承气汤中厚朴。
4.随证加减用药若有食积者，加莱菔子，山楂，以消食导滞；若腹大满不通者，加槟榔，青皮，以行气导滞消胀；若正气不足者，加党参，白术，以健脾益气；若血虚者，加当归，熟地黄，以滋补阴血；若阴津不足者，加麦冬，生地黄，以滋阴生津润肠；若见肌肤枯燥者，加海参，玄参，以润燥生津荣肌肤等。
【用药要点】
方中大黄苦寒，清泻邪热，攻下实热，推陈致新，荡涤肠胃秽浊滞物，善疗邪热搏结肠胃之便秘。芒硝咸寒，软坚散结，润燥通便，与大黄相用，泻热之中有润燥，通便之中有软坚，对阳明热结重证最宜。枳实辛苦寒，辛以理气行气破滞，苦以泻下消痞坚，寒以清热除满，与大黄、芒硝相用，理气使气机畅通以泻热，行气使宿食浊物因气行而通下。厚朴苦温而量大，苦则下气散结，消除胀满，温则有利于气机通畅，并监制苦寒之品，寒而不凝气机，寒而不伤中气，以免热未被清，反而又梗阻气机。诸药相伍，以建其功。
配伍特点是：泻下药与行气药并用，通便借以气行，气行借以温通，温通有利于腑气通畅，腑气通畅则实热之邪得泄，然则病证向愈。
【临床扩大应用】
1.阳明热结危证发热，汗出，腹满痛拒按，十余日不大便，发则不识人，或独语如见鬼状，语无伦次，循衣摸床，直视，惕而不安，小便不利，舌红，苔黄燥，脉弦。
2.阳明热结旁流重证下利而所下之物为清水且无粪便，臭秽难闻，虽下利而腹满痛不减，按之腹坚硬满，不欲饮食，小便不利，舌红，苔黄厚腻，脉滑或浮大而按之反涩。
3.阳明热极证发热不减，汗出不止，谵语，舌红，苔黄，脉数。
4.阳明热极痉证胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，舌红，苔黄，脉弦急。
5.阳明宿食重证脘腹胀满疼痛，不欲饮食，吞酸，恶食，嗳腐，苔腻，寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，或脉数而滑。
6.产后宿食瘀血证少腹坚满而疼痛，恶露不尽，不能饮食，不大便，烦躁，嗳气有不消化食物气味，发热甚于日晡，谵语，舌红，苔黄，脉沉。
本方加减化裁还可以治疗肠梗阻，急性出血性坏死性胰腺炎，急性阑尾炎，急性梗阻性化脓性胆囊炎，急性细菌性痢疾，胃植物球，急性病毒性肝炎，瘀阻性肝炎等；大叶性肺炎，病毒性肺炎，成人呼吸窘迫综合征，急性肺水肿等；风湿性心脏病，急性脑血管病，高血压，心肌梗死，高脂血症，坐骨神经痛等；肾功能衰竭，出血热急性肾衰，慢性肾炎尿毒症，尿路结石合并感染等；以及乙型脑炎，重症颅脑损伤，破伤风，伤寒、副伤寒，绦虫病，精神分裂症，痈疡等病证而见上述证机者。
【类方】
1.小承气汤（《伤寒杂病论》）
适应证：阳明热结轻证：谵语，潮热，汗出，不大便或大便硬，腹胀满疼痛拒按，舌红，苔黄，脉沉或滑。以及阳明热结旁流轻证与阳明热结重证兼正气不足。
治法：泻热通便，润燥软坚。
组成：大黄酒洗，四两（12g）， 厚朴炙，去皮，二两（6g），枳实大者，炙，三枚（5g）。
用法：上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。内大黄，更煮取二升，去滓。温分二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。
2.调胃承气汤（《伤寒杂病论》）
适应证：阳明热结缓证：腹胀满或疼痛或按之则痛，心烦，蒸蒸发热，或呕吐，舌红，苔黄，脉沉。治法：泻热和胃，畅达气机。
组成：大黄酒洗，四两（12g），芒硝半升（12g），甘草炙，二两（6g）。
用法：上三味，以水三升，煮取一升，去滓。内芒硝，更上火微煮，令沸，少少温服之（伤寒杂病论第29条所言）。温顿服之（伤寒杂病论第207条所言）。
3.麻子仁丸（《伤寒杂病论》）
适应证：太阴脾约证：不大便或大便硬，或十余日不大便，小便数，或轻微腹痛，或轻微腹满，无潮热，苔黄或腻，脉数或浮。
治法：运脾泻热通便。
组成：麻仁二升（48g），芍药半斤（24g），枳实炙，半斤（24g），大黄去皮，一斤（48g），厚朴炙，去皮，一尺（30g）。杏仁去皮尖，熬，别作脂，一升（24g）。
方歌：麻子仁丸治脾约，麻仁杏仁芍药宜，枳朴大黄齐加入，便秘溲数均能医。
用法：上六味，蜜和丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
4.大黄牡丹汤（《伤寒杂病论》）
适应证：大肠热瘀痈证：右少腹疼痛而拒按，或反跳痛，痛状如淋痛或刺痛，脘闷，不欲饮食，恶心，不大便，小便黄赤，时时发热，汗自出，恶寒，舌红，苔黄，脉数。
治法：泻热凉血，化瘀散痈。
组成：大黄四两（12g），牡丹皮一两（3g），桃仁五十个（8.5g），瓜子半升（12g），芒硝三合（9g）。
方歌：仲景大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝囊，大肠热痈痛拒按，苔黄脉数服之康。
用法：上五味，以水六升，煮取一升，去滓。内芒硝，再煎沸。顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。
5.黄龙汤（《伤寒六书》）
适应证：阳明热结，气血两虚证：大便数日不行或困难。或自利清水，色纯青，脘腹胀满，疼痛而拒按，身热口渴，神疲少气，或神昏，或谵语，舌红苔黄，脉虚数。
治法：泻下热结，益气养血。
组成：大黄（6g），芒硝（3g），枳实（5g），厚朴（12g），当归（15g），人参（10g），甘草（6g）。
方歌：
黄龙汤中大承气，当归人参与甘草。
用法：水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后，再入桔梗一撮，热沸为度。
6.增液承气汤（《温病条辨》）
适应证：阳明热结津亏证：大便数日不行，小便短少，脘腹胀满，口干舌燥，或肌肤枯燥，舌红苔黄，脉细或沉。
治法：泄下通便，滋养阴津。
组成：大黄三钱（9g），芒硝一钱五分（5g），玄参一两（30g），麦冬连心，八钱（24g），生地黄八钱（24g）。
方歌：
增液承气参地冬，大黄芒硝旨在攻，阳明热结津亏证，补泻兼施最有功。
用法：水八杯，煮取二杯，先服一杯不效，再服。
二、温下法
【适应证】
寒结证：大便硬而难下，甚则十余日不大便，小便数而清，发热而无潮热，口中淡，腹冷痛或满，恶寒，腰酸腿软，舌淡，苔薄白，脉弦或迟。
【治法】
温肾通便，通阳散寒。
【代表方剂】
大黄附子汤（《伤寒杂病论》）
【组成】
大黄三两（9g），附子炮，三枚（15g），细辛二两（6g）。
方歌：
大黄附子汤细辛，阳虚寒结便不通，手足不温有发热，通阳通便能温肾。
【用法】
上三味，以水五升，煮取二升。分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。
【配伍技巧】
寒结证的基本病理病证是寒气内结阻滞不通；腑气壅滞不行。治疗寒结腑气不通证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用温热药寒气内生或外客，并与肠中糟粕相互搏结而阻滞气机，浊气内结而梗阻腑气不通，证见大便不通，脘腹冷痛，四肢不温，舌苔白，脉紧。治当温阳散寒，使寒气得温而散，用药时最好选用辛热药，辛有利于气机畅通，热有利于寒气得散，以使寒气浊气不得内结而消散。
如大黄附子汤中附子。
2.合理配伍寒下药因病变证机是寒袭，治当以温药行之，温则以散寒通阳，乃正治之法。由于寒气内结，所致腑气不通，浊气内结，治疗若单用温热药，虽可散寒温通，但因温热药易于化燥伤津，不利于肠中糟粕得下，因此当合理配伍寒下药，既可以通下，又可监制温热药之燥化，从而达到荡涤肠中燥结而不燥化。
在配伍时，一定做到温热药用量大于寒下药，使寒下药受温药所制而不寒凝，温热药受寒下药所制而不燥化，以达温阳散寒，通便止痛之效。如大黄附子汤中大黄。
3.妥善配伍散寒止痛药因寒主凝结，所以其证机以腑气阻滞不通为主要病理特征，其病证表现特点是脘腹疼痛，治当配伍散寒止痛药。如大黄附子汤中细辛。
4.适当配伍理气药大便不通，无论是寒是热，还是其他方面，证机均有气机不通。因此，应适当配伍理气药，以增强治疗效果。如在大黄附子汤中可酌情加枳壳或厚朴。
