第五章 内分泌失调所致不孕 (2)
2.促性腺激素 FSH正常非峰值<5～10U /L，如果>15U/L表明卵巢储备能力低下，＞40U／L为过高。血清LH正常值<5～20U /L，>30U /L为过高。正常月经周期在排卵前峰值FSH与LH分别高达正常值的2倍。E2下降者，进一步提示卵巢功能衰竭。若LH增高，LH/FSH比值增高>3，高度怀疑多囊卵巢综合征。
3.其他 如促甲状腺素增高表明甲状腺功能减退；雄激素如睾酮、雄烯二醇等升高受LH影响。
（六）垂体兴奋试验
当激素测定表示垂体分泌功能低落时，用来区别原发病因在垂体本身或是在垂体以上的部位。可用GnRH100μg溶于生理盐水5ml中，静脉注射，注射前15min、注射时及注射后15min、30min、60min、90min、120min分别抽血测定血清FSH、LH含量。一般于注射后15～30min，LH值约高于注射前2～4倍或更高，说明垂体功能良好，对GnRH反应灵敏。
（七）其他
T3、T4测定以了解肾上腺功能，染色体、盆腔充气造影、B超等检查，疑有垂体肿瘤者，可作蝶鞍摄片。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.询问病史，详细检查，排除生理性停经。原发闭经者应询问生长发育情况，幼年时是否患过病毒性感染或结核性腹膜炎，家族中有无同类疾病患者。对继发闭经者，应了解月经史、闭经期限、有无服药史及妊娠生育史。
2.体检 注意全身发育、营养、智力、精神类型，第二性征发育及毛发分布情况。
3.结合辅助检查明确诊断找到病因。
（二）鉴别诊断
1.生理性停经 妊娠停经，通过询问月经史及妊娠方面的检查可确诊。
2.生殖道畸形 如处女膜无孔，阴道闭锁所引起的闭经，多表现为原发性闭经，伴有周期腹痛等症状，结合妇科检查可诊断。
3.原发性与继发性闭经 原发性闭经要区别如子宫阴道发育不全、子宫内膜结核、雄激素不敏感综合征、特纳综合征（Tur-ner’‘s）、单纯性性腺发育障碍症等；继发性闭经区别子宫粘连、卵巢早衰、多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤、垂体肿瘤、腺垂体功能减退、下丘脑及中枢神经病变以及肾上腺与甲状腺疾病引起的闭经。
【治疗】
(一)中医辨证治疗
1.肝肾亏虚
主症：月经初潮来迟，或月经延后量少逐渐至闭经，体质虚弱，腰酸腿软，头晕耳鸣，婚久不孕，面色憔悴。舌淡红苔少，脉沉细涩。
治法：益肝补肾，养血调经。
方药：归肾丸。
熟地黄12g，山药12g，枸杞子12g，杜仲12g，菟丝子12g，当归12g，山茱萸10g，茯苓10g。
加减：夜尿频者，加桑螵蛸、覆盆子；畏寒肢冷，舌淡，脉沉细，加鹿角片、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉；潮热盗汗，五心烦热，加玄参、知母、地骨皮；带下清冷量多者，加芡实、金樱子。
2.气血虚弱
主症：月经量减少，色淡而质薄，逐渐后延，继而经闭不行。面色萎黄，头昏眼花，或心悸气短，失眠多梦，神疲肢倦，或食欲不振，毛发不泽易脱落，肌肤不润。舌淡苔薄白，脉细弱无力。
治法：补气养血，调补冲任。
方药：人参养荣汤。
白芍10g，当归15g，人参6g，黄芪15g，熟地黄12g，白术12g，茯苓12g，远志10g，陈皮9g，五味子9g，桂心9g，炙甘草6g。
加减：若心悸怔忡，加生脉散、石菖蒲；产后大出血所致经闭，终致肾气衰惫，加仙茅、仙灵脾、鹿角霜、紫河车；心烦失眠多梦，加柏子仁、炒枣仁；腰膝酸软，加杜仲、续断。
3.阴虚血燥
主症：月经后期量少，经色鲜红，渐至闭经，潮热或五心烦热，两颊潮红，咽干口燥，或骨蒸潮热，咳嗽咯血。舌红少苔，脉细数。
治法：养阴润燥，养血调经。
方药：加减一阴煎。
生地黄、熟地黄、白芍、麦冬、知母、地骨皮、炙甘草。
加减：虚热不解，潮热严重者，加青蒿、鳖甲；阴虚肺燥，咳嗽不已者，加川贝母、麦冬；虚烦失眠心悸者，加柏子仁、枣仁、合欢皮。
4.气滞血瘀
主症：月经周期先后不定，量少色黯，渐致停经，精神抑郁，心躁易怒，胸胁胀痛，少腹胀痛拒按。舌紫黯，有瘀点，脉沉弦或紧。
治法：理气活血，化瘀通经。
方药：血府逐瘀汤。
生地黄10g，桃仁10g，红花10g，当归15g，柴胡10g，枳壳15g，赤勺10g，川芎10g，川牛膝10g，桔梗12g，甘草6g。
加减：若胸胁及少腹胀痛明显者，加莪术、青皮、路路通；若胸胁胀满，舌红，苔黄，脉弦数者，加黄芩、栀子；少腹疼痛拒按甚者，加三棱、莪术、泽兰；若兼脾虚，纳差便溏者，加茯苓、白术。
5.痰湿阻滞
主症：月经稀少，渐致闭经，形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，面浮足肿，或带下量多，色白，质黏。舌淡，苔腻，脉滑。
治法：豁痰除湿，活血通经。
方药：苍附导痰丸合佛手散。
茯苓15g，半夏10g，陈皮10g，甘草6g，苍术12g，天南星6g，香附10g，枳壳12g，生姜5片，神曲12g，当归12g，川芎10g。
加减：若脘闷不舒，呕恶者，加川朴、竹茹；苔黄腻者，加黄连、黄芩。
6.寒凝血瘀
主症：月经数月不行，小腹胀痛，四肢冷痛，白带量多，色白质稀。舌淡，苔白，脉沉紧。
治法：温经散寒，祛瘀通经。
方药：温经汤。
人参6g，当归10g，川芎10g，桂心10g，莪术12g，牡丹皮10g，甘草6g，牛膝15g，白芍12g。
加减：小腹冷痛者，加小茴香、艾叶；周身关节酸痛者，加细辛、防风、羌活；大便溏薄者，加苍术、白术、茯苓。
(二)古方今用
1.丹栀逍遥散 方用当归、芍药、茯苓、白术、柴胡、牡丹皮、山栀子、甘草。养血健脾、疏肝清热。用于肝郁血虚生热所致的月经不调、经行溢乳、闭经等。
2.桃仁红花煎 方用红花、桃仁、当归、香附、延胡索、赤芍、川芎、乳香、丹参、青皮、生地黄各等份，祛瘀通经。用于热结下焦或寒袭胞门而致经闭者，兼见少腹时时作痛或拘急。
3.十全大补汤 方用人参、茯苓、白术、甘草、川芎、当归、白芍、生地黄、肉桂、黄芪。温补气血。主治气血不足月经不调、经行溢乳、闭经、崩漏等。
4.丹溪治湿痰方 方用苍术、半夏、白术、茯苓、滑石、当归、川芎、香附。豁痰除湿，活血通经。用于痰湿阻滞所致的月经停闭等。
5.血府逐瘀汤 方用当归、生地黄、桃仁、红花、川芎、白芍、柴胡、牛膝。活血化瘀。用于血瘀型闭经患者。
6.左归饮 方用熟地黄30g，淮山药、枸杞子各10g，茯苓、枣皮各10g，炙甘草6g。气血虚弱加党参30g，当归15g；气滞血瘀加香附、泽兰、红花各10g，枳壳12g；寒湿凝滞加桂枝10g，干姜、香附、艾叶各10g，水煎服，每天1剂。滋补肝肾。主治肝肾不足月经不调、闭经。
7.真武汤 干姜、附子、白术、白芍、茯苓、肉苁蓉各15g，水煎服，每天1剂。温肾利水。用于阳虚水泛型闭经患者。
(三)老中医经验
1.罗元恺治疗闭经 罗元恺教授认为闭经的原因很多，临床治疗上往往需要先滋肾养血，到一定时期适当佐以活血行气通经，先补后攻，因势利导，才能收效。可选用集灵膏（生地黄、熟地黄、枸杞子、川牛膝、淫羊藿﹑党参、麦门冬、天门冬）合四物汤加减运用。至有月经周期征兆（如小腹胀、乳房胀、阴道分泌物增多等）或服二十余剂后，则适当加入行气活血通经之药如刘寄奴、凌霄花、丹参、红花、桃仁、山楂肉、香附等，连服几剂，予以利导，往往获得疗效。这种先补后攻之法一次不效，可反复三四次。
2.蔡小荪治疗闭经 蔡小荪治疗原发性闭经以育肾养血为主，参血肉有情之品，使肾气旺盛，冲任充盈，月事得以时下。其基本方为：炒当归9g，生地黄、熟地黄各9g，熟女贞子9g，仙灵脾12g，肉苁蓉9g，山茱萸9g，制黄精12g，河车大造丸（吞）。大便不实者，去生地黄、肉苁蓉，加炒淮山药9g，菟丝子9g。每服10剂，1个月为1个疗程，通常观察3个月。本类型闭经，多属基础体温呈单相。经过治疗，基础体温呈双相，预示病情好转，可改用调经方。其基本方为：炒当归9g，熟地黄9g，川芎4.5g，白芍9g，怀牛膝9g，丹参9g，制香附9g，桂枝3g，红花4.5g，泽兰9g。经水通行后，仍需继续治疗，直到停药3个月，经水仍能按时来潮，方为痊愈。
3.祝湛予治疗闭经 祝湛予指出寒湿凝滞型闭经，治宜温经散寒，调经养血。方选金匮温经汤（吴茱萸、当归、白芍、川芎、党参、桂枝、阿胶、牡丹皮、半夏、甘草、生姜）或少腹逐瘀汤为主方加减。治疗闭经，加用鸡血藤、苏木、刘寄奴、茜草根、牛膝、莪术等通经活血药物。因子宫发育不良或不排卵而合并闭经者，改用通经丸（仙茅、仙灵脾、紫石英、紫河车、当归、川芎、熟地黄、赤芍、茺蔚子、艾叶、香附、红花、党参、桂枝、刘寄奴、苏木、丹参、山楂各30g，共研细末，加益母草800g，配成蜜丸，每丸重10g，早晚各服1丸）为主方治疗，养血散寒，补肾调经，温经通络。
4.陈筱宝治疗经验 陈筱宝以求嗣方试探之（当归、川芎、香附、泽兰、丹参、牛膝、艾叶、川续断、益母草、月季花、朱砂），3剂觉腹中略有动，乃用调气疏肝法嘱连续进服2个月，一面劝其改变环境，使其情志舒畅，同时赠予八制香附丸（香附、当归、熟地黄、白芍、川芎、红花、黄连、半夏、秦艽、牡丹皮、青皮）久服，逾年经调，怀孕生子。
(四)常用中成药
1.八珍益母丸 适用于气血两虚闭经。每次1丸，3/d。
2.六味地黄丸 适用于肾阴虚，心烦盗汗患者。每次1丸，3/d。
3.艾附暖宫丸 适用于寒凝血瘀型闭经患者。每次1丸，2/d。
4.乌鸡白凤丸 适用于阴血不足型闭经患者。每次1丸，2/d。
5.女宝 适用于肝肾不足型闭经患者。每次4粒，3/d。
6.血府逐瘀胶囊 适用于血瘀型闭经患者。每次2粒，3/d。
7.桂枝茯苓胶囊 适用于寒凝血瘀型闭经患者。每次2粒，3/d。
(五)单方验方
1.参芍二仙汤 丹参15g，当归、川芎、赤芍、仙茅、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、茺蔚子、金樱子各12g，香附10g。每天1剂。
2.益肾化瘀汤 淫羊藿20g，杜仲、菟丝子、枸杞子、当归、牛膝、丹参各15g，何首乌、桃仁各12g，红花、酸枣仁、甘草各10g，气虚血瘀加党参、黄芪；寒凝血瘀加肉桂、附子；气滞血瘀加附子、乌药、香附。
3.益气补肾活血方 党参、黄芪、当归、鹿角胶、淫羊藿、补骨脂、山药、鸡血藤、丹参、茺蔚子、香附各10g。
(六)针灸疗法
1.体针
（1）针法1
取穴：中脘、下脘、气海、关元、气穴、水道。
操作：毫针刺法。留针30min，1周3次，10次1个疗程，经间期停针。
（2）针法2
取穴：关元、肾俞、肝俞、三阴交、太溪、太冲。
操作：毫针刺法。留针30min，1周5次，10次1个疗程。
2.电针
取穴：关元配三阴交，归来配足三里，中极配气海。
操作：每次可选1对或2对穴，毫针刺法，接通电针仪，以疏密波或断续波中度刺激，每次15～20min，1/d，10次为1个疗程，疗程间隔5～7d。
3.皮肤针
取穴：腰骶部膀胱经第1侧线，脐下任冲循行路线，归来、血海、足三里。
