第五章 内分泌失调所致不孕 (3)
操作：循经反复叩打三遍，然后重点叩刺肝俞、肾俞、次髎。其后再叩刺其他各穴。中等刺激，隔天1次，5次为1个疗程，疗程间休息3～5d。
4.耳针
取穴：子宫、卵巢、缘中、内分泌。
操作：以王不留行籽l粒用适当大小的方块橡皮膏贴于选好的穴位上，每天按压4～6次，每次5～10 min。
5.中药贴穴
药物组成：鹿茸6g，巴戟天30g，肉苁蓉30g，紫河车30g，熟地黄30g，益母草30g，黄芪40g，当归30g，人参30g，山楂30g，鸡内金30g。
用法：上药共为细末，瓶装备用。用时取药末10g，以酒调和成团，纳入脐中，外盖纱布，胶布固定，3d换药1次，7次为1个疗程。
6.穴位埋线
取穴：三阴交。
操作：采用0～1号羊肠线0.5cm，放置8～9号消毒针头内，刺入三阴交穴，待得气后用针芯将羊肠线植入肌肉内。
7.激光针疗法
取穴：肝俞、脾俞、中极、三阴交。
操作：用2～3mW氦-氖激光针，每穴照射5min，1/d，10次为1个疗程。
（七）西医治疗
不同的器质性病变引起的闭经采用针对特殊治疗，多能治愈，如手术切除卵巢肿瘤，肾上腺肿瘤，手术切除或放射治疗垂体肿瘤；为了调整下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，应消除顾虑，改善环境，调整生活周期，增加营养，结合中医中药治疗。
1.诱发排卵
（1）GnRH脉冲治疗：下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）可用于治疗重度下丘脑性闭经，属于模拟生理的替代疗法。对下丘脑功能异常而垂体功能正常或下丘脑功能异常而垂体对GnRH刺激不敏感，需要加大剂量或反复应用GnRH提高敏感性。多采用自动脉冲式静脉给药，脉冲给药5～10μｇ，60～120min给药1次，以自动泵注入。也可经皮下、肌内或经鼻给药。排卵后用HCG维持黄体功能，直至出现妊娠或行经，可在排卵后2～3d，肌内注射HCG 1 000～3 000U，每周2次，用2周。
（2）下丘脑垂体功能失调：适用于具有一定雌激素水平的子宫内膜而无排卵的下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调的闭经患者。可用氯米芬诱导排卵。先用孕激素，使其撤退性出血，于出血第5天开始服氯米芬50～100mg/d，连服5d，下月再次治疗。若连用3～5个周期仍无效者，应停药。
（3）氯米芬与HCG联合治疗：对单用氯米芬卵泡发育良好，但不能排卵者，可考虑氯米芬与绒毛膜促性腺激素联合运用：停用氯米芬后第3～4天，结合宫颈黏液评分、B超监测，加用HCG10000U，肌内注射。
（4）下丘脑垂体功能衰竭：采用HMG-HCG方案，HMG含有等量的FSH和LH，可促进卵泡发育成熟，卵泡成熟后再给以外源性HCG，模拟正常排卵周期LH峰，使卵泡破裂、排卵，维持正常黄体功能。从月经周期第3～5天开始肌内注射HMG，75～150U/d，卵泡成熟后用HCG5000～10000U肌内注射，卵泡的成熟除可用血雌激素测定、宫颈黏液、尿LH等判断外，可用阴道B超监测卵泡发育情况。在卵泡达18～20mm时肌内注射HCG，在注药36～48h排卵。
常见的并发症为多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征，可出现卵巢增大，胸腹水，肾衰竭，电解质紊乱等，所以要在具备条件的医院使用，并密切观察病情变化。
（5）氯米芬联合HCG，HMG治疗：氯米芬50～100mg/d，然后依据卵泡大小每日肌内注射HMG75～150U/d，卵泡发育成熟后再用HCG肌内注射，诱发排卵，以提高排卵率。
2.性激素替代疗法 雌激素：倍美力0.3～0.625mg或补佳乐2～4mg，口服，从月经周期第6天开始，连服20d，可使子宫内膜增生，停药后5～7d，即有阴道出血。应用于卵巢发育不良，机能不全者。
雌-孕激素序贯疗法：倍美力0.3～0.625mg或补佳乐2～4mg，口服，1/d，连服20d，从第16天开始用黄体酮20mg/d肌内注射，连用5d。此疗法需用3～4个周期。
3.其他治疗 属于甲状腺功能低下引起PRL升高，用甲状腺素治疗；宫腔粘连在子宫镜直视下，分开粘连，后加用宫腔内支撑及大剂量雌激素治疗。上述疗法效果不佳，可用赠卵体外受精-胚胎移植。
(八)其他疗法
1.按摩疗法
操作：患者仰卧，术者先点按内关、中脘、血海、三阴交、足三里各0.5min，再以手掌推揉腹部数次，然后推拿带脉。1/d，10次为1个疗程。
2.热熨疗法
药物组成：益母草、当归、红花、赤芍、路路通各30g，五灵脂、青皮、穿山甲各15g。
用法：上药共研细末，布包扎紧蒸热熨小腹上，1/d，每次30min，7次为1个疗程。
3.阴道纳药法
药物组成：川牛膝、茜草各10g。
用法：共捣烂，纱布包成小团，纳入阴道内，1/d，5次为1个疗程。
第二节 排卵障碍与黄体功能不全
【概述】
正常的排卵需要下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，也需要神经中枢及其他内分泌腺功能活动的影响，尤其是卵巢的旁/自分泌活动在卵巢局部发挥“微调节作用”，若上述调节过程的任何一个环节的功能失调或气质性病变，都可造成暂时或长期的排卵障碍。排卵障碍是女性不孕的主要原因之一，占25%～30%。
黄体功能不全指黄体发育和功能不全，孕激素分泌不足，子宫内膜分泌不良伴有月经失调的综合征候群。
【病因与发病机制】
（一）病因
1.排卵障碍 下丘脑因素：功能性因素如体重过重或过轻、精神疾病或过度紧张、剧烈运动、神经性厌食；药物因素；器质性因素如Kallman综合征、Frohlich综合征、外伤等因素可抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），引起无排卵，造成月经紊乱及闭经。
垂体功能障碍：产后大出血合并休克导致腺垂体组织缺血坏死常见的席汉综合征、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等影响腺垂体的功能而引起。
卵巢因素：多囊卵巢综合征、未破裂卵泡黄素化综合征、先天性卵巢发育异常、卵巢早衰、卵巢对垂体促性腺激素（Gn）不敏感综合征等。
其他内分泌腺如甲状腺功能异常、肾上腺功能异常等均可引起排卵障碍。
2.黄体功能不全 下丘脑-垂体-卵巢轴的各个环节均可引起黄体功能不全，如GnRH-Gn分泌失调，促卵泡激素（FSH）与黄体生成激素（LH）分泌节律和比值异常，前列环素2／血栓素2（PGI2／TXA2）比值降低等子宫内分泌功能异常，高催乳素血症以及医源性因素等均可涉及下丘脑-垂体-卵巢轴各个环节病变，以及影响该轴功能的各种因素都可引起黄体功能不全。
（二）发病机制
下丘脑及垂体是女性生殖内分泌调节轴的关键环节，它既受中枢神经系统的控制，释放GnRH及Gn来调控卵巢及其他脏器的功能，也受卵巢及其他内分泌腺所分泌的激素的反馈调节作用。下丘脑或垂体器质性病变或功能障碍，可导致排卵障碍及月经失调。
下丘脑-垂体-卵巢调节系统功能障碍或外界因素的干扰引起月经周期的异常。体内血E2水平的升降与卵巢的形态学变化过程同步，才能保证下丘脑-垂体-卵巢轴正常反馈作用。反馈信号异常，可引起反馈调节不正常导致无排卵及月经紊乱。如缺乏FSH的刺激作用、E2的持续分泌、E2清除及代谢异常、卵巢外E2的作用以及缺乏触发LH峰的E2水平等，进而引起无排卵和月经失调。
卵泡的发育成熟复杂而精细，其中一个因素的变化均可导致卵泡发育异常及无排卵，卵巢局部的旁／自分泌因子对卵泡发育、成熟等方面起重要作用。血FSH水平较低时，它能通过增加卵泡内FSH受体数量及增强卵泡对FSH的敏感性来加强FSH的作用。这些因子还可促进由FSH诱导的LH受体的生成，使卵泡随LH峰作出反应。正常排卵过程中卵巢有复杂的变化，月经5～7d开始选择优势卵泡，第7天开始，外周血E2水平明显上升，优势卵泡分泌E2持续增加，通过负反馈机制，抑制FSH释放。在Gn刺激下卵泡细胞膜产生生长激素介质（IGF-1）、E2及生长激素，可促进这个过程。到月经中期FSH水平下降，血E2水平升高通过正反馈作用触发LH，促进LH的生物活性。LH水平升高可刺激卵泡细胞膜分泌雄激素。
【中医病因病机】
排卵功能障碍、黄体功能不全临床表现主要为月经不调，如“崩漏”、“月经过多”、“月经过少”等。总的病理因素可归纳为：虚、热、瘀。其可以单独致病，又可互为因果，夹杂致病。如肾虚、脾虚、血瘀、血热等导致肾、冲任的病变，不能摄精成孕而致不孕。
1.肾虚
（1）肾阳虚：先天不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任未盛，肾阳不足；或房事不节，损伤肾阳之气；或经期摄生不慎，感受寒凉，损伤肾阳，寒客胞宫，均可引起不孕。
（2）肾阴虚：素体阴分不足，或因久病及肾，暗耗肾阴；或房事不节，堕胎小产，伤阴耗血，肾阴不足，冲任失养，不能摄精育胎，均可引起月经不调而致不孕。
2.血热 素体阳胜或感受外邪，过食辛辣助阳之品，热扰冲任；或郁怒伤肝，木火妄动，热扰血海；素体阴虚，或久病伤阴，水亏或旺，热扰冲任，血海不宁，均可经血非时妄行，而成本病。
3.脾虚 忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，脾失健运，统摄无权，冲任失固，不能制约经血而成崩漏。
4.血瘀 情志不畅，久瘀血滞；或过食生冷，或感受寒邪，血为寒凝；或手术损伤胞脉，气血运行失调成瘀；或经期产后余血未净，感受病邪，邪与血结，瘀阻冲任，导致不能摄精成孕。
【临床表现】
（一）症状
闭经、子宫不规则出血为主要表现，因病变类型不同，临床表现不同。
无排卵型出血：出血量时多时少，甚至大量出血，或闭经一段时间后又发生月经样出血或完全不规则出血，血量往往较多，持续2～3周或更长时间，不易自止，月经周期紊乱，经期长短不一。
排卵型出血：黄体功能不全者月经周期缩短，或经前点滴出血。黄体萎缩不全者，月经周期正常，经期延长，经血断续不止。
此外，因长期出血，常造成不同程度贫血；可因黄体功能不全造成早期流产；由于无排卵或黄体功能不足而致不孕。
（二）体征
患者可无明显体征。由于雌激素刺激可见子宫较软、宫口较松；子宫大小在正常范围，有时子宫稍增大。
（三）常见并发症
1.多因出血时间长继发细菌感染。可出现腹痛、分泌物臭秽等。
2.因长期不规则出血，多有不同程度的贫血。
【辅助检查】
1.基础体温测定 正常女性排卵后基础体温上升，黄体期体温较增生期高0.3～0.5°C，无排卵者基础体温呈单项型；有排卵，黄体功能不全者，基础体温呈双相型，但上升缓慢，黄体期较短，一般10d左右；黄体萎缩不全者，基础体温呈不典型双相，体温下降延迟或逐渐下降。
2.诊断性刮宫 观察宫腔大小、形态、宫壁是否平滑，软硬度，刮出物的性状，了解是否有排卵或黄体功能是否健全。无排卵患者，子宫内膜呈增生现象，无分泌期变化；黄体功能不全者，经前子宫内膜仍停留早期分泌阶段；黄体萎缩不全者，经前第五天内膜呈混合型。诊刮要注意选择时间。
