第十七章 性功能障碍与不育 (1)
【概述】
与男性生育功能有直接关系的性功能障碍主要有阴茎勃起功能障碍和射精功能障碍。勃起功能障碍又称为阳痿；射精功能障碍又包括早泄、不射精、逆行射精三大类。这些性功能障碍使夫妇无法进行正常的性生活，无法将精液正常地输入到女性生殖道，而导致不育。
古代对性生理以及相关疾病有许多论述。《素问·上古天真论》：“丈夫二八肾气盛，天癸至，肾气易泻，阴阳和故能有子……，七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，这是男子正常的性生理发展过程，《灵枢·邪气脏腑病形》篇中有“阴痿”病名，明代张景岳《景岳全书》中命名曰“阳痿”，并提出心理治疗的作用。早泄见于《辨证录·种嗣门》，叶天士在《秘本种子金丹》中说：“男子玉茎包皮柔嫩，少一挨，痒不可当，故每次交合，阴精已泄，阴精未流，名曰鸡精。”对于不射精和逆行射精，古医籍中均无此病名，只记载证候，如《诸病源候论·虚劳无子候》“泄精，精不射出，但聚于阴头，亦无子。”在《秘本种子金丹》中曰“流而不射”。
【病因与发病机制】
阳痿、早泄、不射精、逆行射精等性功能障碍可使精子不能通过阴道进入宫腔，精卵结合发生障碍，进而导致不育。
（一）勃起功能障碍
勃起功能障碍（ED）是指在多数情况下，阴茎在正常性刺激时，持续或反复地不能勃起或勃起不坚，或是勃起时间短暂，以致不能插入阴道进行性交的病症，也称阳痿。临床诊断一般要求病史应超过3个月。
1.阴茎勃起的生理基础 阴茎具有排尿、性交及射精功能。阴茎海绵体外面包绕纤维膜，坚韧并有伸展性，对勃起和勃起硬度有重要作用。阴茎海绵体内由许多海绵体小梁和网状腔隙组成，当阴茎海绵体内血窦充血时，阴茎变粗，变硬而勃起，反之则变细疲软。阴茎海绵体根部处有成对的坐骨海绵体肌，耻骨与阴茎海绵体间还有耻骨海绵体提肌，其收缩时，压迫阴茎海绵体，使阴茎保持勃起位置。
阴茎的血液供应非常丰富。阴茎动脉血的流入量较低与静脉血流出量平衡时，阴茎处于疲软状态；当动脉血的流入量增加而静脉血流出量较少时，阴茎小静脉和小动脉之间的交通支部分关闭，使阴茎海绵体血窦内的血液进一步增加和聚积，阴茎胀大、勃起。
阴茎维持正常功能靠神经系统的控制，相关神经通路的阻断，都可引起阳痿。阴茎受骶副交感神经，胸腰段交感神经，体神经的支配。交感神经由T11～L2神经发出，其分支分布于阴茎海绵体，为调节阴茎勃起的神经。副交感神经由骶2～4神经发出，是引起阴茎勃起的神经。阴茎的勃起中枢位于胸、腰部和骶部，不同的脊髓部位损伤可产生心理性和神经反射性勃起功能的减退和丧失。
神经反射引起的阴茎勃起分心理性勃起和反射性勃起。感觉器官和大脑皮质意识思维接受的各种性刺激如视觉，听觉，触觉，思维回忆等产生的阴茎勃起为心理性勃起。由外生殖器接受各种直接的刺激或是盆腔内脏（膀胱、直肠等）接受的内感受刺激，通过阴部神经传入至脊髓骶部勃起中枢由副交感神经传出，支配阴茎勃起为反射性勃起。
阴茎的正常勃起，还需要内分泌系统的正常代谢。睾酮的正常代谢对维持正常性行为和勃起具有重要作用，睾酮主要调节下丘脑-垂体-性腺轴，维持副性腺器官的发育和分泌功能，并通过负反馈抑制下丘脑及垂体释放促性腺激素，使体内性激素代谢维持平衡状态。
2.勃起功能障碍的病因 心理性ED：由于每个人的性格特点、生活环境、社会经历、心理状态不同，在某些因素的作用下，可引起ED，这些因素可归纳为易患因素，促成因素，维持因素。如日常生活不协调，性刺激不适当或不充分，不良的性经历，以及各种压力、焦虑、抑郁，甚至器质性ED的心理反应等抑制因素的影响，均可能在某种程度上导致阳痿。
内分泌性ED引起的常见原因有：原发性与继发性性腺功能减退，甲状腺功能亢进或者低下，糖尿病，高泌乳素血症等都可引起阳痿。
神经性ED引起的常见原因：有多发性硬化、帕金森病等神经系统疾病，脊髓外伤、脊髓空洞症等脊髓水平的病变，以及椎间盘突出、外伤、手术等外周神经和马尾病变，均可导致阳痿。
动脉性ED最常见的是动脉粥样硬化，它的危险因素如吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病等可导致ED。
其他如静脉性ED、手术、药物等引起的医源性ED都是临床要认真鉴别的疾病。
（二）射精障碍
射精障碍分为早泄、射精迟缓、不射精症、逆射精和射精痛，其中早泄是最常见疾病。
1.射精的生理调节 射精与精液分泌是在交感神经和副交感神经调节下的生理反应，交感神经的兴奋性起着主导作用，与躯体神经共同组成反射弧。当发生性兴奋后，产生阴茎勃起，兴奋达到一定强度后，发出冲动至脊髓射精中枢，经胸腰段交感神经节和腹下神经，通过盆神经丛支配附睾、精囊、输精管平滑肌，使其收缩将精液排入后尿道内，形成精液分泌。进入性高潮期，交感神经紧张性进一步增加，外尿道括约肌舒张，尿道内括约肌保持紧张性收缩状态，可防止精液逆流入膀胱。此时，前列腺节律性收缩，球海绵体肌、坐骨海绵体肌强力收缩，使后尿道内的精液经尿道射出体外，称为射精。
2.病因
（1）早泄：早泄是最常见的射精功能异常，严重的早泄容易诊断，是指阴茎尚未插入阴道或正当纳入或刚刚插入未能抽动之时便已射精，由于精液不能进入女性生殖道而引起不育。早泄的实质是指射精发生在男子的愿望之前，在性活动中持续或经常地缺乏对射精和性高潮的随意控制能力。早泄的发生，大多数存在精神心理性原因，如性交时焦虑、恐惧、精神高度紧张以及抑郁和敌对等。也有神经病理性病变，如阴茎感觉兴奋性增高引起的早泄。
（2）不射精症：不射精症是患者能有正常的性欲和勃起功能，但由于不能射精使性交过程延长时间，难以达到性高潮及性快感，亦无精液自尿道口射出，性交后检查尿液，尿液中亦无精子及果糖存在，是导致不育症的重要原因之一。
精神因素引起的不射精症占多数。如性知识缺乏，情绪紧张，环境不当，长期克制不射精等。这类患者在非性交情况下，如女方用手或其他非性交刺激时，单独一人手淫可能射精。在睡眠中特别是在做色情梦时可出现遗精。
部分男性不育患者有解剖方面的异常，如输精管不完全闭塞，输精管缺损，严重尿道下裂，膀胱外翻等；脊髓损伤或脊髓疾病，交感神经节损伤，手术后神经损伤，如前列腺根治性切除术，糖尿病性周围神经炎等神经系统病变可引起器质性不射精；原发或继发性睾丸功能低下所致雄激素缺乏等内分泌代谢物紊乱；垂体、精囊腺、前列腺功能低下所致代谢异常以及激素水平紊乱。服用过量抗精神类、抗高血压类及α-肾上腺素能阻滞药等药物，以及慢性酒精中毒、尼古丁或可卡因慢性中毒等，均可能抑制射精功能，造成不射精症。器质性不射精与精神因素的影响常交织出现。
（3）逆行射精：逆行射精是指患者在性生活过程中，能达到性欲高潮并有射精感觉，但精液逆行射入膀胱的病症。逆行射精是导致男性不育症的原因之一。
在性兴奋的初期，位于尿道内口的膀胱颈括约肌和尿道膜部括约肌都处于收缩状态，这样在两者间形成了一个密闭的小空间。当射精第一阶段发动后尿道膜部括约肌松弛，精液排入后尿道，进而射出体外。有膀胱颈部括约肌麻痹无力及尿道括约肌异常收缩的因素存在，则会造成精液逆流入膀胱。
引起膀胱颈部括约肌麻痹，关闭不全多由于手术创伤或支配神经损伤所致。糖尿病，多发性硬化症等也可引起。先天性因素如先天性膀胱颈宽大、膀胱憩室等，异位输尿管开口，尿道狭窄等也可导致逆行射精。
【中医病因病机】
中医学对性功能障碍的各种疾病病因的认识多与肝、肾两脏有关，涉及心、脾，主要表现在阴阳、气血失调上。
1.肝郁气滞 肝气郁结，肝失条达，进而宗筋不用则发生阳痿；肝胆疏泄失常，精液的疏泄亦无所主，精关开合失调，而见精液难于射出；日久郁而化火，扰动精室发为早泄。
2.瘀血阻滞病久损伤血络，致血液运行不畅，阴器失于荣养，则痿弱不用；阻于经络，精道不畅，则交合时精液不能正常射出。
3.肝经湿热 饮食所伤，脾胃损伤，运化失职，蕴湿生热，湿热下注于肝经，阻遏阳道，则宗筋弛纵失用，发为阳痿；扰动精室则约束无能，发为早泄；阻滞精道，则精液不能射出或逆行而射。
4.寒滞肝脉 寒邪外袭，滞留于肝经，则阳气不能经肝经布达于阴器，阴器失于温煦，则宗筋挛缩，发为阳痿。
5.肾气不足 先天禀赋素弱，或早婚手淫，或惊恐伤肾均可肾气亏损，作强不能，宗筋弛纵，阴茎不能勃起或勃起亦不坚挺；肾为封藏之本，气虚失于固摄，发为早泄。
6.肾精不足 房事不节，而致肾精虚耗，精不足故发生不射精；肾精不足，阴虚阳亢，相火妄动，肾失封藏而发为早泄。
7.心脾两虚 忧思焦虑，损伤心脾，则气血生化不足，气血亏虚，宗筋失养，则痿弱不用，发为阳痿；气虚则摄纳无力，故早泄；气血不足，精无以生，精液内枯，故不射精。
【临床表现】
勃起功能障碍主要表现为正常的性刺激下阴茎不能勃起，或勃起不坚，或虽能勃起但很快疲软。应用勃起功能国际问卷表（IIEF5）可以了解患者的病情及严重程度。
早泄表现为阴茎勃起后，尚未插入阴道或插入不久即射精。
不射精症为性生活期间无性高潮及快感，无精液自尿道口射出。
逆行射精表现指有性高潮及射精动作，但无精液从尿道口射出。如果属于器质性原因所导致的，可伴随有原发病的症状、体征。例如先天性畸形者可表现为阴茎弯曲、双阴茎、小阴茎等。
【辅助检查】
1.常规检查 进行血常规、尿常规、血糖检查、血脂及肝、肾功能检查，以及胰岛功能测定和糖耐量试验等检查，除外全身性疾病。
2.激素测定
(1)睾酮：据研究，有部分勃起功能障碍患者伴有睾酮水平降低。如果怀疑睾酮分泌水平低下，应进行两次的测定，因为睾酮水平有24h的节律变化，晨间增高而下午降低。但是睾酮替代治疗的价值还有争议。
（2）泌乳素：勃起功能障碍患者伴有泌乳素水平增高者据统计占1%～15%，性欲与勃起功能同时低下，应怀疑高泌乳素血症，如果服用雌激素、氯米芬、西咪替丁（甲氰咪胍）等可能引起泌乳素水平增高。
此外，由于甲状腺功能的异常可引起勃起功能障碍，因此，在怀疑甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下时，进行甲状腺素测定有助于疾病诊断。
【特殊检查】
1.夜间阴茎勃起检测 在夜间做梦时常伴有快速眼球运动出现阴茎勃起，是由于中枢神经系统传导冲动至骶神经丛引起勃起，它是区分心理性和器质性勃起功能障碍的方法之一。
（1）Snap-Gauge试验：入睡前在阴茎松软的情况下，将含有三种不同拉力条带的测量环固定在阴茎上，次日观察拉力条带的断裂情况判断是否有夜间的阴茎勃起。此法简便，成本低，可重复，但不精确。
（2）硬度测试仪：是国际上公认的可测试阴茎夜间膨胀度和阴茎硬度的无创伤性检查。可在家中比较自然的睡眠状态下进行，于夜间睡前将仪器的两个测试环分别放置于阴茎根部和前端，仪器捆绑于大腿上。可以较客观反映阴茎硬度。
2.阴茎肱动脉血压指数 以袖珍多普勒超声监听仪探头放置于阴茎背部皮肤表面，按照测肱动脉血压的方法，测定两侧阴茎海绵体内动脉血压。阴茎肱动脉血压指数（penile brachialindex，PBI）=阴茎动脉血压÷肱动脉血压。PBI＞0.75为正常，PBI＜0.6为供血不足，介于0.6～0.75之间可能为供血不足。
