第十七章 性功能障碍与不育 (2)
3.阴茎注射血管活性药物试验 将罂粟碱10～30mg、酚妥拉明0.5mg、前列腺素E15～40μg单独或联合注入阴茎海绵体内，诱发阴茎勃起，从诱发勃起的时间、硬度、勃起角度、持续时间来观察判断阴茎的血液供应和静脉回流情况。一般从小剂量开始，逐渐调节至最佳剂量。分别测量注药前后的阴茎长度、周径、站立位阴茎于股夹角(勃起角)，勃起角>90°、收缩盆底肌肉有阴茎运动者，表明硬度好，无血管病变；勃起角度＜60°，提示动脉灌注不足，血管性勃起功能障碍；60°～90°为可疑血管病变。
4.阴茎海绵体造影 先将罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1等血管活性药物注入海绵体内，诱发勃起后，迅速用30%泛影脯胺40～100ml注入，并通过监视器观察并摄阴茎正、斜位X线片。若发现阴茎背浅、背深静脉、前列腺静脉丛、阴部内静脉或阴茎脚周围静脉、尿道海绵体等显影，可诊断为静脉痿性阳痿。
5.彩色多普勒超声检测 正常阴茎海绵体回声均匀一致，同时可测定阴茎血管图像，测定血管内径以及血管壁的钙化。评价血管功能的常用参数有收缩期阴茎动脉最大血流流率，舒张末期血流流率，阻力指数等。
6.阴部动脉血管造影 动脉造影是测定阴茎血液供应是否异常进行定性与定位的方法。考虑为动脉供血不足所致的性功能障碍时可以选用。
7.同位素技术 同位素技术是检测血管性阳痿的较好方法，目前临床使用的放射性元素有131I、99mTc、133mXe等。美、日等少数国家开展了双核素技术，弥补了单核素技术的缺点和不足。
8.神经检测
（1）阴茎生物阈值测定：用频率固定而振幅可调的电磁振动装置，刺激阴茎干两侧和阴茎头，检测患者的知觉敏感阈值，是能定量的阴茎背神经传入通路检测方法。
（2）阴茎背神经传导度测定：背神经传导速度反映阴茎干背神经传入通路的完整性。正常男性阴茎背神经传导速度为18m/s～25m/s，平均为（20.05±1.93）m/s。该实验可用来评价勃起的周围神经病变。
（3）球海绵体肌反射和坐骨海绵体肌反射：通过测定阴茎感觉传入神经至脊髓，再从运动传出神经到球海绵体肌和坐骨海绵体肌的传导速度，评价骶髓、马尾神经、周围神经完整性。正常值为24m／s～45m／s，平均（34.06±4.7）m／s。
（4）自主神经检查：临床常用的有心血管反射试验、膀胱内压容积的测定、氯贝胆碱（氨甲酰甲胆碱）超敏性试验、交感神经皮肤反应以及海绵体肌电图等，可以评价自主神经功能。
(5)阴茎生物感觉阈值测定：应用阴茎生物感觉阈值测定器评价阴茎背神经向心性传导功能和脑神经中枢的兴奋性，来诊断早泄。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 勃起功能障碍以及射精功能障碍早泄、不射精、逆行射精，由于临床症状较单纯，所以诊断较容易。要了解病因、病程经过、严重程度以及既往史、其他病史、服药情况等，了解配偶的基本情况、生育史以及患者的精神心理学分析及其他特殊生活史。在此基础上，进行全面体格检查及针对性地临床特殊检查，能做出正确的诊断。
2.鉴别诊断
(1)阳痿与早泄：阳痿是在正常的性刺激下，阴茎不能勃起或勃起不坚，或勃起时间短暂，不能正常进行性交；早泄是阴茎能够勃起，但是尚未插入阴道之前便已射精，而致阴茎痿软，不能继续进行性交。
(2)不射精与逆行射精：性交时阴茎均能够充分勃起，但不射精是指长时间不能达到性高潮，无射精动作和快感，尿道口亦无精液射出；而逆行射精是能达到性高潮，有射精动作和快感，但尿道口无精液射出，而是逆流入膀胱，性交后取尿液化验，在尿液中可见到大量精子，而取阴道分泌物却无精子。
(3)阳痿与不射精：阳痿阴茎勃起的程度不足，勃起的时间短，由于阴茎自行痿软不能继续性交而不能射精；不射精患者其阴茎勃起的程度坚硬，勃起的时间也较长，阴茎在较长时间内勃起后慢慢疲软下去。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肝郁气滞
主症：阳痿，或性欲亢进，早泄或不射精，伴见胸肋胀满，心烦易怒，失眠多梦。舌红，苔黄，脉弱。
治法：疏肝解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡6g，川芎12g，陈皮12g，枳壳12g，白芍12g，香附12g，炙甘草6g。
2.瘀血阻滞
主症：阳痿或不射精，伴见阴部胀痛不适，面色晦暗。唇舌青紫或舌有瘀斑、瘀点，脉沉涩。
治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减。当归18g，川芎6g，枇杷仁6g，柴胡6g，赤芍10g，枳壳6g，牛膝15g，桔梗6g，生地黄12g，蜈蚣2条，甘草3g。
加减：外伤者可加虫6g，全蝎5g；伴见乏虚者可加用党参24g，黄芪12g。
3.肝经湿热
主症：阳痿或性欲亢进、或早泄、或不射精、或逆行射精，伴见口苦、咽干、小便黄赤。舌质红、苔黄腻、脉弦。
治法：清利肝经湿热。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草12g，黄芩9g，炒栀子9g，关木通6g，泽泻9g，车前子9g，当归12g，生地黄12g，柴胡12g，甘草5g。
4.寒滞肝脉
主症：阳痿，伴见阴囊冷痛，牵引小腹胀痛。舌淡或青，脉迟缓或弦急。
治法：温肝散寒。
方药：暖肝煎加减。肉桂3g，乌药10g，沉香3g，小茴香6g，当归18g，枸杞子12g，橘核6g，茯苓12g，露蜂房10g，蜈蚣2条，生姜3片。
5.肾气不足
主症：性欲减退，阳痿，或早泄，伴见腰膝疲软，畏寒肢冷，小便清长，夜尿增多。舌质淡，脉沉弱。
治法：温阳益肾。
方药：金匮肾气丸加减。干地黄15g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，桂枝10g，附子（先煎）10g。
加减：上方加五味子10g，金樱子15g，桑螵蛸15g，以加强益肾添精之力。
6.肾精不足
主症：早泄，或不射精，伴见腰膝酸软，五心烦热，夜寐不安或偶有梦遗。舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴潜阳，益肾填精。
方药：知柏地黄汤加减。熟地黄15g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，知母12g，黄柏12g。
还可选用大补阴丸合二至丸加减治疗。黄柏9g，知母9g，熟地黄10g，龟板18g，猪脊髓1条，旱莲草12g，女贞子12g，黄精10g，生地黄10g，丹参15g。
7.心脾两虚
主症：阳痿，或早泄，或不射精，伴见心悸健忘，失眠多梦，神疲乏力，食少纳差，面色萎黄。舌淡，脉细无力。
治法：补益心脾。
方药：归脾汤加减。党参24g，白术12g，茯苓15g，黄芪12g，当归10g，龙眼肉10g，炒枣仁18g，远志6g，木香3g，肉苁蓉18g，菟丝子15g，巴戟天12g，炙甘草3g。
（二）古方今用
1.加味平胃散 苍术20g，陈皮15g，厚朴15g，熟地黄25g，肉桂15g，附子10g，韭菜子20g，炙甘草10g。功用燥湿健脾，行气和胃。适用于心因性阳痿引起的不育症，属脾肾阳虚者。
2.益气通达方 黄芪20g，滑石20g，甘草10g，茯苓15g，车前子15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，扁豆花12g，王不留行12g。功用益气通络。主治不射精症。
3.活血通窍方 酒制蜈蚣3条，路路通10g，石菖蒲10g，香油炸急性子0.5g，羊油炙淫羊藿40g，蛇床子15g。功用活血通窍，兴阳通精。主治功能性不射精。
4.精血双补汤 当归12g，川芎12g，白芍12g，熟地黄15g，五味子12g，覆盆子15g，菟丝子10g，蛇床子15g，枸杞子15g，仙茅15g，仙灵脾15g，巴戟天12g。功用补肾壮阳，补血填精。适用于阳痿不育症。属肾精不足者。
5.治痿汤 山茱萸30g，枸杞子30g，仙茅25g，菟丝子30g，沙苑蒺藜30g，蛇床子25g，淫羊藿25g，巴戟天25g，当归20g，熟地黄20g，胡卢巴15g，肉桂10～15g。功用滋补肾阳，益精补血。适用于阳痿及其引起的不育症，属肾阳不足，精血亏损者。
6.解郁活血汤 柴胡10g，当归12g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，郁金10g，石菖蒲10g，牛膝10g，甘草10g。功用疏肝解郁，养血活血。适用于阳痿所致的不育症，属气滞血瘀者。
7.通关汤 桔梗10g，白芍10g，生姜10g，大枣20g，生龙骨、生牡蛎各30g，炒蜂房15g，急性子10g，怀牛膝15g。功用调补阴阳，疏通精关。主治功能性不射精症。
（三）老中医经验
1.李广文治疗阳痿经验
补肾医痿汤：阳起石30g，巴戟天、胡卢巴各9g，淫羊藿15g，仙茅6g，肉苁蓉12g，菟丝子、枸杞子、五味子、山茱萸各9g，何首乌12g，山羊睾丸1对为引。阳虚甚者加附子、肉桂各6～9g；兼纳呆食少，腹胀便溏者加砂仁6g，陈皮、茯苓各9g；心悸健忘，失眠多梦者加酸枣仁15g，合欢花、石菖蒲各9g；心脾两虚者加归脾丸，日服2～3丸；肝气不疏者加逍遥丸，日服2～3包；湿热下注者可用龙胆泻肝汤或知柏地黄汤。
2.陈玉梅治疗阳痿经验
抗痿灵：蜈蚣18g，当归、白芍、甘草各60g。先将后三药研细，过90～120目筛，再把蜈蚣研细后将两种药粉混匀，分成40包（或制成水丸），每次服半包或1包，早晚各服1次，空腹用白酒送服，15 d为1个疗程。
3.方药中治疗阳痿经验 方药中认为阳痿辨证阴虚多而阳虚少，其原因主要有以下几个方面：
阳痿患者多为青壮年房事不节，屡竭其精而致肾阴亏怯。至于阳虚致痿者多见于五六十岁以上之人，或为病久阴虚及阳，或继发于其他阳虚病证之后。
阳痿患者多不兼有全身阳虚症状。夫命门为元气之根，若属命门火衰者，全身见有阳虚之证，即除阳痿外，兼见形寒肢冷，口淡不渴，尿清便溏，脉微迟无力等气虚、阳虚之证。但临床所见，兼有如上症状的患者，后多兼见心烦、不寐、舌红、脉弦细数等阴虚证候。
阳痿者大多有长期服用大量温肾壮阳药史。久服壮阳之品，导致欲火内动，耗伤阴液，出现阴虚之证，正如经云“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也”。
治疗上采取滋阴降火，以知柏地黄丸滋肾阴而降相火，肝肾同治。思虑惊恐而致脾肾亏损所致者，治予培养心脾；肝肾湿热以致宗筋弛纵者，治以清火以坚肾。命门火衰、精气虚寒而阳痿者，也仅用右归、左归之类，阴阳并补。故治疗阳虚，因其阴损及阳，而于滋阴药中略加温补之品，常用滋阴而略偏于温的五子衍宗丸，少加一二味补阳药物，以期阴中求阳。切忌滥用刚热燥涩之药，否则相火炎炎，必有偏胜之害。
4.路志正治疗阳痿经验 阳痿病因诸如恣情纵欲，或突受惊恐，或思虑太过，皆可致伤阴精而阳痿。至于湿热下注，宗筋弛纵而致阳痿不举者，亦在临证中时时可见。治疗应遵《内经》“阴平阳秘”之旨，于阴中求阳，阳中求阴。盖肾为水火之脏，水为肾之体，火为肾之用，是故当于水中补火或补中有清，寓清于补，使火水得其养，则肾气可复矣。切不可图一时之快，不思辨证，徒施鹿茸、肉桂、附子、韭菜子、淫羊藿等壮阳之品，致相火愈旺，真阴愈竭。因此，治疗时要阴阳平补、清补并施之法则治疗本病。处方：沙苑蒺藜、莲子肉、芡实各12g，生龙骨、生牡蛎各21g，川黄连3g，生地黄6g，栀子3g，麦门冬9g，五味子6g。
5.刘选清治疗阳痿经验 刘选清认为阳痿既有阳衰，亦有阴损，以及阴损及阳和阳损及阴之阴阳俱虚证。各种证型相互渗透，互为因果，证情十分复杂，治疗颇感不易。如何根据不同证型辨证施治，知常达变，是治疗阳痿证的关键。
阳痿无论阳虚、阴损或阴阳俱损等，都表现有阴茎不举，或举而不坚的相似症状。如何在类似的症状表现中，探求异同，是治疗成败的关键。切忌一味壮阳，集参、茸、桂、附、海马、狗肾、仙茅、巴戟天一贴。治阳痿之患，主以壮阳，用于阴亏不著，或阴精未竭者，尚可获效。若阴精亏甚，舍却滋阴精，专事壮阳，终致枯萎而不用，其后患无穷。基本方：熟地黄15g，山茱萸、枸杞子各20g，菟丝子、仙茅、巴戟天各10g，肉桂、制附子各6g，鹿角胶、龟板胶各10g。
