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第1章 郁病 (1)

第1章 郁病 (1)

郁病,在古文献中称为“郁”,是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病症。郁病范畴较广,根据其临床表现及病因特点,常见于现代医学的神经衰弱、癔症、焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等。郁病,首载于《素问·六元正纪大论》,根据其致病原因分为木、火、土、金、水五郁,即“五郁学说”,并包括相应的治疗大法。《金匮要略》则记载了属于郁病的脏躁和梅核气两种病症,认为其多发于女性,所创的半夏厚朴汤、甘麦大枣汤沿用至今。元朝朱丹溪从病机着眼,提出气、血、痰、火、湿、食之六郁论,创立了越鞠丸等名方。明清时期医家则进一步阐释了外感、内伤诸因素均可致郁,并指出情志之郁较为多见;同时依据五行理论从脏腑病位上突出五脏之郁,并充分注意到精神治疗对郁病具有重要意义,从而使郁病理论得以发展,并趋于成熟完善。

第一节 名著经典精讲

一、战国《黄帝内经》:五郁1.《素问·六元正纪大论》:“郁极乃发,待时而作。”中医史上首次提出郁病的发病原因,认为五常之气运行失常,影响到人体脏腑功能,从而产生郁病。2.《素问·六元正纪大论》:“木郁之发……民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下,甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆。”阐述木郁主症。木郁为风气大行,病机多为肝气郁滞。肝气失于疏泄,故脘胁疼痛;气逆犯胃,故咽膈痞塞不通、食饮难下;气郁而上逆,故头眩耳鸣,甚则昏仆。3.《素问·六元正纪大论》:“火郁之发……民病少气,疮疡痈肿,胁腹胸背,面首四支,瞋愤胪胀,疡痱呕逆,瘛疭骨痛……血溢流注,精液乃少,目赤心热,甚则瞀闷懊忄农,善暴死。”阐述火郁主症。火郁为炎火流行,病机为火盛闭郁。表现为胸腹、头面、四肢胀痛;甚则火热伤心、迫血,出现血溢流注、疮疡、目赤、烦躁、神昏等症,易突发死亡。4.《素问·六元正纪大论》:“土郁之发……民病心腹胀,肠鸣而为数后,甚则心痛胁瘨,呕吐霍乱,饮发注下,胕肿身重。”阐述土郁主症。土郁为湿气盛行,病机为湿郁脾土、脾气壅滞。表现为腹胀、呕吐、下利、身重、浮肿等症。

5.《素问·六元正纪大论》:“金郁之发……民病咳逆,心胁满引少腹,善暴痛,不可反侧,嗌干面尘色恶。”阐述金郁主症。金郁为凉燥之气盛行,病机为肺气郁闭。表现为咳逆、心胁满、嗌干、面尘等症。6.《素问·六元正纪大论》:“水郁之发……民病寒客心痛,腰椎痛,大关节不利,屈伸不便,善厥逆,痞坚腹满。” 阐述水郁主症。水郁为水寒之气盛行,病机为寒邪郁滞肾气。表现为心痛、腰椎痛、关节不利、腹满。以上2~6条可见,《素问·六元正纪大论》是最早对郁病进行分类的文献,依据自然界风、热、湿、燥、寒五气的异常变化对人体的影响,将郁病分为木郁、火郁、土郁、金郁、水郁,并对五郁所致之病进行阐述,后世对五郁的论述及发挥皆基于此说。7.《素问·六元正纪大论》:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”此为郁病治疗的五个大法,亦是郁病治则的最早文献记载。其后历代不少医家又对《内经》五郁的治法进行阐述和解释,并有所发挥,其中以王冰对《内经》的注释较为全面。

他认为“木郁达之,达谓吐之,令其条达也;火郁发之,发谓汗之,令其疏散也;土郁夺之,夺谓下之,令无拥碍也;金郁泄之,泄谓渗泄之,解表得小便也;水郁折之,折谓抑之,制其冲逆。”二、张仲景《金匮要略》:梅核气与脏躁1.《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”梅核气是郁病中较为常见的一种病症,东汉医家张仲景首先提出其证治。妇人自觉咽中如有异物感,咯之不出,吞之不下,但于饮食无碍,即后世所称“梅核气”。本病发生多由七情郁结,气机不畅,津聚为痰,与气搏结,上逆咽喉所致。创半夏厚朴汤治疗本病,一直沿用至今。方中半夏、厚朴、生姜辛开苦降,辛以散结,苦以降逆;辅以茯苓利湿化痰;佐以苏叶芳香宣气解郁,合而用之,使气顺痰消,则咽中炙脔之感可除。2.《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”脏躁也是郁病中较为常见的一种病证,其证治方法也是张仲景首先提出。本病多由情志不舒或思虑过多,肝郁化火,伤阴耗液,心脾两虚所致。

一般表现为情志不宁,无故悲伤欲哭,情绪易于波动,频作欠伸,神疲乏力等。《医宗金鉴》谓“脏,心脏也,心静则神藏,若为七情所伤,则心不得静,而神躁扰不宁也,故喜悲伤欲哭,是神不能主情也,象如神灵所凭,是心不能主神明也,即今之失志癫狂病也。”张仲景创甘麦大枣汤治疗本病,此方也同半夏厚朴汤一样沿用至今。方中小麦养心安神,甘草、大枣甘润补中而缓急,使脏不躁则悲伤叹息诸证自去。三、李东垣《脾胃论》:中焦致郁《脾胃论》:“凡有六淫七情,劳役妄动,故上下所属之脏气致有虚实克胜之变,而过于中者,其中气则常先四脏,一有不平,则中气不得其和而先郁,更因饮食失节,停积痰饮,寒湿不通,而脾胃自受者,所以中焦致郁多也。”金元医家李东垣提出“中焦致郁”之说,即将郁之病位定于脾胃,不同于后世医家认为“郁之病位在肝、肝气郁滞乃致郁主要病机”之观点。李东垣为“补土派”的代表人物,论病多从脾胃入手,郁病亦不例外,其行为或有偏颇,但郁病表现为土郁之症确实极为常见,故此论点对指导郁病的临床诊治具有一定的指导意义。

四、朱丹溪《丹溪心法》:六郁《丹溪心法·六郁》:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。或寒热之交侵,或雨湿之侵淫,或酒浆之积聚,而成郁疾。凡郁皆在中焦,以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上,提其气则食自降矣。余皆仿此。” 本条首次提出气、血、食、痰、热、湿六郁之说。元代医家朱丹溪认为郁病形成的根本原因是气机不利,升降失常,气血失和。即“当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也,此为传化失常。”而病因论述表明其已认识到外感、内伤均可致郁,是对郁病病因的重大发展。 朱丹溪根据气血津液运化失常将郁病分为气郁、血郁、食郁、痰郁、热郁及湿郁,并对其证候特点进行描述。指出气郁的主症为“胸胁痛,脉沉涩”;湿郁为“周身走痛,或关节痛,遇阴寒则发,脉沉细”;痰郁为“动则喘,寸口脉沉滑”;热郁为“瞀闷,小便赤,脉沉数”;血郁为“四肢无力,能食便红,脉沉”;食郁为“嗳酸,腹饱不能食,人迎脉平和,气口脉繁盛”。进而指出“苍术、抚芎,总解诸郁,随证加入诸药。”创越鞠丸以解诸郁,流传后世。

郁病证治论述为后世医家治疗本病提供了较好的参考。朱丹溪从病机角度出发,大胆开拓了专题研究郁病论治的先河,颇得后世医家推崇。从《内经》提出的五气之郁,到朱丹溪阐释的六郁论,反映了对郁病认识的不断深化,在郁病的认识上可谓是里程碑式的发展。五、王履《医经溯洄集》:郁病病机《医经溯洄集·五郁论》:“凡病起也,多由乎郁,郁者,滞而不通之义,或因所乘而为郁,或不因所乘而本气自郁,岂惟五运之变能使然哉?” 元末明初医家王履对郁病的病机进行较为清晰的分类阐述,他认为郁病的形成不仅可由外感五运之气而成,还可因脏腑本身的气机运行不畅及脏腑传变而成。可与朱丹溪论郁病因相参。六、戴思恭《推求师意》:郁病用药《推求师意·郁病》:“苍术,阳明药也,气味雄壮辛烈,强胃健脾,开发水谷气,其功最大;香附子,阴血中快气药也,下气最速,一升一降以散其郁;川芎,手足厥阴药也,直达三焦,俾生发之气,上至目头,下抵血海,疏通阴阳,气血之使也。

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