第1章 郁病 (2)
然此不专开中焦而已,且胃主行气于三阳,脾主行气于三阴,脾胃既有水谷之气行,从是三阴三阳各脏腑自受其燥金之郁者,亦必用胃气可得而通矣,天真等气之不达者,亦可得而伸矣。况苍术尤能径入诸经,疏泄阳明之湿。”元末明初医家戴思恭也认为“郁病多在中焦”,此论与李东垣相同;但在郁病的治疗用药方面又宗丹溪之越鞠法,特别推崇丹溪以苍术、川芎二味治郁,本条实为其对苍术、香附、川芎治疗作用机制的解释。故戴思恭的郁病观点可见到“补土派”对“滋阴派”学术思想的影响,其源于“滋阴派”创始人朱丹溪“旁通张从正、李杲二家之说”。七、孙一奎《赤水玄珠》:五脏之郁《赤水玄珠·郁证门》:“病有因别脏所乘而为郁者,有不因别脏所乘而本气自郁者……木郁者,肝郁也;火郁者,心郁也;土郁者,脾郁也;金郁者,肺郁也;水郁者,肾郁也。”明朝医家孙一奎指出五脏之郁的病因,并论述其与“五郁”的相关性。五脏之郁,或由他脏传变,或本脏自病而成,只要脏腑的阴阳平衡失调就会导致郁病的发生,如同孙一奎在《医旨绪要》中所言“五脏一有不平则郁”。
它与《内经》的“五郁”相对应,但具体内容又有所不同,因为《内经》“五郁”分类是以五气失常所致的疾病为根据;孙一奎的分类则以脏腑病变为依据,其病因包括外感和内伤。具体来说,心郁是指“神气昏昧,心胸微闷,主事健忘”;肝郁是指“两胁微膨,嗳气连连有声”;脾郁则指“中脘微满,生涎,少食,四肢无力”;肺郁指“皮毛燥而不调,欲嗽而无痰”;肾郁指“小腹微硬,精髓乏少,或浊或淋,不能久应”。孙一奎郁病理论对本病的诊治具有极高的参考价值。八、张景岳《景岳全书》:情志三郁1.《景岳全书·郁证》:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也;至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”根据郁病的起病特点,明朝医家张景岳将之分为“因病而郁”和“因郁而病”,相当于现代医学原发性和继发性疾病。“因郁而病”之“郁”即情志之郁,现代中医内科学将之视为狭义郁病。此外,张景岳在《类经》一书详述了郁病的病机特点为“结聚不行,乃致当升不升,当降不降,当化不化。或郁于气,或郁于血,或郁于表,或郁于里,或因郁而生病,或因病而生郁。
”2.《景岳全书·郁证》:“予辨其三证,庶可无误,盖一曰怒郁,二曰思郁,三曰忧郁。怒郁者,方其大怒气逆之时,则实邪在肝,多见气满腹胀……又若思郁者,思则气结,结于心而伤于脾也。及其既甚,则上连肺胃而为咳喘,为失血,为膈噎,为呕吐;下连肝肾,则为带浊,为崩淋,为不月,为劳损……又若忧郁病者,则全属大虚,本无邪实……此其戚戚悠悠,精气但有消索,神志不振,心脾日以耗伤。”张景岳对情志三郁的具体证候特点进行详细分析,并指出治疗关键为必须从病因出发,重视精神心理疗法,即“若思郁不解而致病者,非得情舒愿遂,多难取效。”具体来说,怒郁的治疗要点为:①“暴怒伤肝,逆气未解者”宜选取解肝煎,或六郁汤,或越鞠丸;②“怒气伤肝,因而动火者”宜化肝煎;③“怒郁不解或生痰者”宜温胆汤;④“怒后逆气既散,肝脾受伤者”宜五味异功散,或五君子煎,或归脾汤。
思郁的治疗要点为:①“初有郁结滞逆不开者”宜和胃煎加减主之,或二陈汤,或沉香降气散,或启脾丸;②“妇人思郁不解,致伤冲任之源者”宜逍遥饮,或大营煎;③“思忆不遂,心肺不摄者”宜秘元煎;④“思虑过度,肝肾不固者”宜固阴煎;⑤“思郁动火,经脉错乱者”宜保阴煎;⑥“思郁动火,阴虚肺热者”宜四阴煎,或一阴煎;⑦“思结枯肠,心脾受伤者”宜寿脾煎,或七福饮;⑧“心膈气有不顺或微见疼痛者”宜归脾汤,或加砂仁、白豆蔻、丁香等以“微顺之”。忧郁的治疗要点为:①“初郁不开,未至内伤者”宜二陈汤、平胃散,或和胃煎,或调气平胃散,或神香散,或六君子汤;②“忧郁伤脾者”宜温胃饮,或神香散;③“忧郁伤脾肺者”宜归脾汤,或寿脾煎;④“忧思伤心脾者”宜五福饮、七福饮,甚者大补元煎。九、赵献可《医贯》:五郁相因《医贯·郁病论》:“木郁则火亦郁于木中矣,不特此也,火郁则土自郁,土郁则金亦自郁,金郁则水亦郁……凡郁皆肝病。
”根据五行生克乘侮之原理,明朝医家赵献可提出五郁相因,强调木能生火,木郁则火亦郁于木中,而且郁则胆木少阳不伸,则易下克脾土导致金水并病等,故本病关键在木郁,其他诸郁均继发于木郁,即木郁主症为诸郁所共有,是郁病的证候特征,提出“郁皆肝病”的观点,与既往医家主张“郁病多在中焦”有所不同,独树一帜;而且指出诸郁之间有一定的内在联系,对指导临床具有实际意义。基于以上分析,对于郁病的治疗,赵献可认为应首选逍遥散以使肝胆之气舒展,则诸郁均可因木郁得解而自解。十、叶天士《临证指南医案》:情志疏导治郁病《临证指南医案·郁证》:“情志之郁……隐情曲意不伸,是为心疾,此草木攻病,难以见长,乃七情之郁损……内伤情怀起病,务以宽怀解释……郁证全在病者能移情易性。”清朝医家叶天士也主张“郁而成病”,认为郁病主要为“七情之郁”,病机关键是“气之升降开阖枢机不利”。
对于郁病的治疗,叶天士提出在服用草木之药进行调理的同时,医者应高度重视思想开导,在取得患者充分信任的前提下,使之正确认识和对待疾病,增强治愈疾病的信心,达到“怡悦乐观,移情易性”,方能事半功倍。从而进一步提高了情志疏导在郁病治疗中的重要意义,明示若患者情志郁结不解,“徒恃药石,其效难者”,对后人不无启发。十一、何梦瑶《医碥》:郁病分类1.《医碥·郁》:“外伤于风寒湿三气,皆足以闭遏阳气,郁而成热固也。暑热燥三气,亦足令气郁。”清朝医家何梦瑶对六淫致郁的基本病机进行论述,指出寒性凝滞收引,易使腠理郁闭;湿性重浊黏滞,易阻碍气机;燥则干涩不行,热则耗血伤津,风易兼夹他邪,皆可导致郁滞不畅,发为郁病。2.《医碥·郁》:“至于七情,除喜则气舒畅外,其忧、思、悲、恐皆能令气郁结,而痰食之遏闭,水湿之停阻,又可知也。”本条论述七情致郁的基本病机。
七情中仅喜可使气机舒畅,但过喜则伤心气,反而加重郁病;余六情皆可导致气机郁滞,而且痰食、水湿等也可引起气机不畅而致郁病。十二、沈金鳌《杂病源流犀烛》:郁病内因《杂病源流犀烛·诸郁源流》:“诸郁,脏气病也。其原本由思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉。”清朝医家沈金鳌认为情志内伤是郁病的致病原因,但情志因素是否造成郁病,除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关之外,也与机体本身的状况有极为密切的关系。并指出机体的“脏气弱”是郁病发病的内在因素,进一步完善了郁病的致病原因。十三、吴澄《不居集》:郁病范畴《不居集》:“百病皆生于郁,故凡病之属郁者,十常八九……凡七情五志,劳伤食积,各病皆属于郁。”清朝医家吴澄明确提出“百病皆生于郁”的观点,进而认为不论是外感,或是内伤;不论是“本气自郁”或“别脏所乘”,均可因郁而病、因病而郁,郁病范围较为广泛,即广义之郁。从而进一步丰富了郁病的认识,为运用情志疏导、调理气机等方法治疗临床各科郁病奠定理论基础。
十四、高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》:辨证施治《中医内科学·郁病》:“辨明受病脏腑与六郁的关系……理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。”郁病的发生主要为肝失疏泄,脾失健运,心失所养,应依据临床症状,辨明其受病脏腑侧重之差异。郁病以气郁为主要病变,但在治疗时应辨清六郁。一般来说,气郁、血郁、火郁主要关系于肝;食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾;而虚证证型与心的关系最为密切。其中气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结所致郁病均属实证;而郁病日久所致心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚证。《医方论》中说:“凡郁病必先气病,气得疏通,郁于何有?”即郁病治疗的基本原则为调畅气机、怡情易性。对于实证,首应理气开郁,辅以活血、降火、祛痰、化湿、消食等法;对于虚证,则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况或养心安神,或补益心脾,或滋养肝肾;对于虚实夹杂者,则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。治疗时应注意用药不宜峻猛。实证治疗应注意理气而不耗气,活血而不破血,清热而不败胃,祛痰而不伤正;虚证治疗应注意补益心脾而不过燥,滋养肝肾而不过腻;同时应充分重视精神治疗对郁病的重要作用。
第二节 名家经验精粹