（1）慢性咳嗽、咳痰和反复咯血为主要症状。（2）感染期患肺能闻及湿罗音及痰鸣音，伴有全身中毒症状。（3）X线胸片示肺下野纹理增粗、紊乱、聚拢。CT显示病肺支气管呈囊状或柱状改变。（4）支气管碘油造影能明确病变部位、范围和程度。
R.治疗程序
1.一般处理改善全身状况，加强营养，纠正贫血，必要时少量多次输血。
2.药物处理
（1）抗感染：先选用广谱抗生素，以后根据细菌培养选择敏感抗生素。
（2）解痉化痰。
3.手术治疗
（1）病变局限于一段、一叶或多段者，可行肺段或肺叶切除术。
（2）病变若侵犯一侧多叶甚至全肺而对侧肺功能良好者，可行多叶甚至一侧全肺切除术。
（3）双侧病变，先做病变重、估计痰血主要来源的一侧肺，可行单侧肺段或肺叶切除术。
（4）大咯血者，内科治疗无效，能明确出血部位的，可切除出血病肺以抢救生命。
R.处方
R.警示
（1）支气管扩张反复感染，病程较久，多为耐药菌株，抗生素最好根据细菌培养选用敏感抗生素。（2）术前应控制痰量于每日50ml以下，麻醉时插双腔管以防术中痰液流向健肺。（3）支扩患者胸膜多粘连，关胸时应注意止血彻底。
二、肺脓肿
肺脓肿通常是指各种细菌引起的肺实质化脓性感染，其部分肺组织坏死、液化，继而形成脓肿。临床上分急性和慢性肺脓肿。
R.诊断要点
（1）有急性上呼吸道感染病史，如高热、寒战、咳嗽、胸痛和白细胞计数增高。（2）1—2周后咳出大量脓臭痰，脓痰静置后分三层为其特征，伴有慢性消耗性毒血症状。（3）X线胸片示急性期为云雾状肺段状阴影；慢性期表现为中心型厚壁空洞，有液平。（4）急性肺脓肿感染迁延3个月以上，则变为慢性肺脓肿。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）给予高热量饮食，加强营养，有贫血者给予少量间断输新鲜血。
（2）高热者给予对乙酰氨基酚（百服宁）降温或物理降温，但要防止脱水。
（3）体位引流排痰：根据脓肿部位采用头低体位引流排痰，每日2—3次，每次15—30min。
2.药物处理培养前使用广谱抗生素，以后根据细菌培养选择敏感抗生素，急性期积极抗感染治疗，体位引流。
3.手术治疗
（1）病变肺叶切除术：用于慢性肺脓肿经久不愈或突发大咯血，危及患者生命者。
（2）胸腔闭式引流术：用于脓肿破溃形成脓胸者。
4.特殊治疗可在静脉使用抗生素同时加用气管内抗生素滴入。
R.处方
R.警示
（1）急性期抗生素要用至临床症状消失，X线胸片脓肿完全吸收，仅有纤维条索改变方可停药，以免形成慢性脓肿。疗程一般为1—2个月。（2）术前痰量要控制在每日50ml以下，麻醉要采用双腔气管插管，防止术中脓液流向健肺。
（魏静义）
三、肺大疱
肺大疱即大疱性肺气肿，是肺实质内异常含气囊腔。
R.诊断要点
（1）体积较小的可无症状，体积较大的，可有胸闷、气短、呼吸困难。
（2）肺大疱若破裂，则发生气胸。呼吸困难加重，患侧呼吸音减弱。
（3）X线胸部摄片可见肺内透光度增强的空腔，腔内无纹理，周围有受压致密的肺组织影，同侧膈肌下降，肋间隙可增宽，纵隔向健侧移位。
（4）CT可见肺内透光度增强、大小不等的空腔。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）避免受凉、感冒、剧烈咳嗽。
（2）较小的肺大疱可暂观察。
2.药物处理止喘，预防、控制感染。
3.手术治疗
（1）单纯肺大疱可采用胸腔镜治疗。
（2）较大肺大疱或多发性肺大疱患者可剖胸行肺大疱切除或肺段切除。将所有的大疱彻底切除，尽最大可能保留健康肺组织。
4.特殊治疗若肺大疱破裂并发气胸，可行胸膜腔穿刺或插管引流。
R.处方
R.警示
肺大疱未破裂者，注意与气胸鉴别，禁忌胸腔穿刺。
（王淦）
四、肺结核
肺结核是一种由结核杆菌引起的慢性传染病。主要以内科治疗为主，但部分病例还需要外科治疗。
R.诊断要点
（1）发热、咳嗽、咳痰、咯血、食欲不振及消瘦等。（2）体查可伴有叩诊浊音，呼吸音粗糙、减低或有支气管肺泡音，有时可闻中、小水泡音。
（3）胸部X线片可见两肺大小不等的多发性散在结节，或呈圆形、团块状或絮状以及空洞。（4）痰液细菌培养：半数左右病例有阳性发现。
R.治疗程序
1.一般处理休息，加强营养，对症治疗。
2.药物处理首先行三联或四联抗结核治疗，继而根据痰培养药敏的结果调整用药。
3.手术治疗
（1）肺切除术适应证：
1）肺结核空洞：厚壁空洞（壁厚达3cm以上）；张力性空洞；巨大空洞；下叶空洞。
2）结核球：直径在2cm以上。
3）毁损肺：肺叶或一侧全肺毁损。4）结核性支气管狭窄或支气管扩张。
5）反复或持续咯血。
（2）胸廓成形术适应证：
1）上叶空洞，患者一般情况差不能耐受肺切除术者。
2）一侧广泛性肺结核病灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管变化不严重者。
R.处方
R.警示
1.服用抗结核药物时应注意肝肾功能应每个月进行检查；应用链霉素时应注意其耳毒性，如有耳鸣、耳聋症状应立即停药。
2.下列情况为手术禁忌证（1）肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。（2）一般情况和心肺代偿能力差。（3）合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。
（曹彬）
五、肺癌
原发性支气管肺癌，简称肺癌，起源于支气管黏膜，是最常见的肺部恶性肿瘤。根据解剖学可分为中央型、周围型和弥漫浸润型。按病理学分为鳞状上皮癌、腺癌、未分化癌、肺泡细胞癌4个类型。临床上常被简化为小细胞肺癌和非小细胞肺癌2类。
R.诊断要点
1.临床诊断（1）典型症状：为刺激性咳嗽，痰中带血和胸痛，尤其是40岁以上，有长期吸烟史的患者，应予高度警惕。（2）X线胸片和CT检查：有肺部肿块，呈分叶状，圆形或椭圆形，边缘有毛刺，或厚壁，偏心空洞，中央型肺癌常伴有肺段、肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸腔积液。（3）痰脱落细胞学检查找到癌细胞之后即可确诊，阳性检出率50%—80%。（4）纤维气管镜检查可见到腔内肿瘤，活检或刷片、灌洗找到癌细胞可确诊，阳性检出率达60%—80%。（5）经皮肺穿刺适用于外周性病变，阳性率为74%—96%。（6）本病应与肺结核、肺部感染性疾病、肺部良性肿瘤鉴别。
2.肿瘤TNM分期（根据国际抗癌联盟1997年修订标准）
IA期：T1N0M0IB期：T2N0M0IIA期：Т1Ν1Μ0IIΒ期：
Τ2Ν1Μ0，Τ3Ν0Μ0IIIΑ期：Τ1—3Ν2Μ0，Τ3Ν1Μ0IIIΒ期：Τ4任何ΝΜ0，任何Τ3Ν3Μ0IV期：任何Τ任何ΝΜ1。
R.治疗程序
1.一般处理改善营养状态，纠正贫血，戒烟，深呼吸和咳嗽训练，控制呼吸道炎症。
2.药物处理根据病理分型选择化疗方案。
（1）非小细胞肺癌的化疗方案：CAP方案，HP方案，MFP方案，去甲长春碱（NVB）+顺铂（DDP）。
（2）小细胞肺癌的化疗方案：COMVP方案，VAP方案，CV方案。
3.手术治疗
（1）肺叶切除术。
（2）一侧全肺切除术。
（3）支气管袖状成形肺叶切除术。
4.放射治疗（1）常规放疗：每日2Gy，总量64Gy。
（2）超分割放疗：每次1.2Gy。每日照射2次，间隔6h。总剂量60—79.2Gy。
5.肺癌恶性胸腔积液的治疗可行胸腔穿刺抽液，再向胸腔内注射顺铂、氟尿嘧啶（5FU）、白细胞介素2，必要时行胸腔镜胸膜粘连术。
R.处方
R.警示
1.早期发现肺癌的发病率在男性恶性肿瘤中居首位，在女性发病率也迅速增高。早期发现是关键。对40岁以上男性、长期大量吸烟、久咳不愈、有痰血者，建议每隔半年做1次低强度CT检查，以免漏诊。
2.肺癌化疗应注意化疗药物毒性反应的防治，用药过程中若有以下情况出现，应予停药，并根据情况给予适当的支持疗法：（1）用药时间或剂量超过一般显效时间或剂量，继续用药而有效的机会不大时；（2）呕吐频繁，影响电解质平衡；（3）严重口腔溃疡；（4）腹泻超过每日5次，或有血性腹泻时；（5）血象下降较快，或白细胞计数低至3×109/L、血小板低至80×109/L时；（6）发热，体温超过38℃；（7）出现重要脏器的毒性症状，如心肌损害、中毒性肝炎、膀胱炎、化学性肺炎等；（8）出现并发症，如消化道出血、尿酸盐结晶所致的肾功能障碍等。
3.外科手术仍是肺癌的主要治疗方法。一般认为I期、II期及部分IIIA期均是外科手术对象，广泛的Ν2及IIIB期肺癌宜作化疗或加放疗，未分化小细胞肺癌一般不适于外科手术。要重视肺癌外科手术加术前、术后化疗、放疗等综合治疗的重要性。
肺叶切除是肺癌外科治疗的最小范围的标准术式，小于肺叶切除的局限性切除复发率高，必须清扫胸内相关引流淋巴结及区域淋巴结，以利达到根治目的和标准的术后分期。
（陈保俊）
（第五节）纵隔肿瘤
纵隔位于两侧胸膜腔间，胸骨后和脊柱前的间隙。下为膈肌，上与颈部沟通。胸骨角与第四、第五胸椎之间连线的上方为上纵隔，其下方为下纵隔；上纵隔以气管为界，分前、后纵隔；下纵隔以心包为界，分为前、中、后纵隔。纵隔内含有大血管、气管、主支气管、心包、食管、胸腺、脂肪、神经和淋巴结等组织，因胚胎发育过程发生异常或后天性囊肿，或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。原发性纵隔肿瘤种类繁多，大多数为良性，也有恶性。常见肿瘤依次为神经源性肿瘤、畸胎类肿瘤及胸腺瘤。
R.诊断要点
（1）大约1/3的患者无症状，常见症状有胸闷、胸痛、前胸部不适、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难等。少见有腔静脉梗阻症状，声音嘶哑，霍纳综合征等。（2）某些肿瘤所特有的症状，如胸内甲状腺可合并甲亢，胸腺瘤可合并重症肌无力，畸胎瘤破入肺内可有毛发或豆渣样物咯出，胸腺类癌可以合并库欣综合征，某些神经源性肿瘤可有分泌儿茶酚胺所产生的症状。（3）X线检查：根据X线胸片所示肿瘤位置作为诊断的主要依据，前纵隔心包前圆形肿块，内有钙化或牙齿多为畸胎瘤；密度淡且一致则为皮样囊肿。后纵隔实质肿块及椎孔扩大多是神经源性肿瘤。前上纵隔紧贴胸骨类圆形阴影，应考虑胸腺瘤。中纵隔常见气管支气管囊肿、食管囊肿和淋巴结源性肿瘤。（4）B超检查可区别肿块是实质性抑或是囊肿。（5）胸部CT能准确地显示肿瘤的部位，大小，突向一侧还是双侧，肿瘤的边缘，有无周围浸润，对于临床和普通X线检查未能诊断的病例，具有特殊的价值。
R.治疗程序
1.一般处理戒烟，深呼吸和咳嗽锻炼，防治肺部感染。
2.药物处理胸腺瘤合并重症肌无力患者可选用胆碱酯酶抑制剂或糖皮质激素。
3.手术治疗纵隔肿瘤摘除术。
R.处方
R.警示
（1）胸腺瘤合并重症肌无力患者应用胆碱酯酶抑制剂治疗时应反复试验抗胆碱酯酶药的有效剂量，使患者达到维持正常的生理活动所需肌力，而不要获得最强的肌力，因胆碱酯酶抑制剂过量可致胆碱能危象发生。（2）重症肌无力患者是否应用糖皮质激素，意见不一，且用糖皮质激素的最初几日，肌无力症状可短暂加重，3—5d后症状逐渐减轻。（3）纵隔肿瘤手术时因为肿瘤常与大血管、心包、支气管、气管、食管、肺门、肺及胸主动脉关系密切，操作应细致，分离时要由浅入深，由易到难，解剖平面尽量紧贴肿瘤。巨大肿瘤应先减压然后摘除。出自椎孔内神经根的神经源性肿瘤，近根处摘除易发生出血，止血困难，宁可肿瘤蒂部保留。与大血管粘连很紧时，可残留一部分瘤壁，搔刮后用石炭酸烧灼，既安全又不影响手术效果。（4）对恶性肿瘤仅做部分切除或不能切除的患者，可加用放疗或化疗。
（陈保俊）
（（第六节））食管疾病
一、食管与贲门癌
食管癌及贲门癌是常见的消化道肿瘤。我国为高发地区之一，我国北方较南方多见，男多于女，发病年龄多在40岁以上。
R.诊断要点
1.症状典型症状为进行性吞咽困难，先为固体食物咽下受阻，继而为半流质、流质也不易通过，此时患者消瘦常有脱水。（1）早期症状：进食时哽噎感，胸骨后不适、疼痛、烧灼感。进食停留或异物感等呈间歇性。（2）晚期症状：中晚期患者则吞下困难，只能进流质，逐渐消瘦，甚至出现黑便、胸痛、恶病质。
2.体格检查多无明显阳性体征，应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结，腹部有无肿块及胸腹水。直肠指检亦可排除盆腔有无转移或肿块。
3.辅助检查项目（1）对可疑患者，均应做食管吞钡X线造影，早期可见食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或中断；局限性管壁僵硬，蠕动中断。
中晚期则有明显的不规则狭窄和充盈缺损，狭窄上方食管不同程度扩张。（2）带网气囊食管脱落细胞检查。（3）纤维食管镜或纤维胃镜检查，可了解病变情况。在直视下钳取多块组织做病理学检查，及早明确诊断。（4）采用CT（计算机断层扫描）、EUS（超声内镜检查）等可判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度，对有效估计外科手术可能性有很大帮。（5）放射性核素32磷检查，食管病变处吸收32磷较多有助于癌早期发现。（6）食管癌的临床病理分期见。
R.治疗程序
1.早中期的治疗
（1）早期患者一经确诊应尽早手术。
1）早期食管癌（0—I级）患者一般情况允许，应积极争取手术治疗。
2）中期（II级）即中段食管癌病变在5cm以内，上段食管癌病变在3cm以内者，适宜手术治疗。
3）中期（III级）病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许均应采用手术切除，加综合治疗。
4）对放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，身体情况良好者也应争取手术治疗。
5）食管高度梗阻，病变无法切除，但尚无明显远处转移者可行姑息性减状手术。如食管腔内置管术（支架）、食管胃转流吻合术或胃造瘘术，以维持营养。
（2）术前准备：（1）纠正脱水、低蛋白血症、贫血，增强患者体质；（2）术前戒烟，注意口腔卫生，练习咳痰及床上小便；（3）术前2d应用抗生素：如青霉素80万U，im，bid；（4）术前3d进少渣饮食，若手术中需利用结肠代食管时需进行肠道准备：新霉素0.3，po，tid，每晚用0.1%新霉素溶液300ml保留灌肠。
（3）手术方式及原则：常规手术径路为左胸切口，亦可胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口，贲门癌如有心肺功能较差者亦可经上腹正中切口。手术原则应切除食管大部分，切除长度应在距癌瘤上下5—8cm，切除的广度应包括癌周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。食管下段病变与代食管器官吻合多在主动脉弓上，而中上段癌则应吻合在颈部，常用的代食管器官是胃，有时应用结肠或空肠。常见的术后并发症为吻合口瘘和吻合口狭窄。
2.晚期治疗
