（2）手法复位外固定：柯雷斯骨折移位，血肿内或臂丛麻醉，术者和助手持续对抗牵引，术者用拇指将远端向掌侧按压，同时自桡侧向尺侧按压，纠正背侧及桡侧移位。石膏固定腕关节掌屈尺偏位，待石膏干后，摄X线片复查。若复位满意，则定期复查，同时嘱患者做手指屈伸活动，并注意手指血运及感觉情况。若疼痛剧烈，手指麻木，应及时复诊，采取相应措施。伤后3周更换石膏，置腕关节于伸直位，再固定3周，解除外固定后，进行功能锻炼。
2.药物处理消肿止痛。
3.手术治疗
（1）适应证：中老年女性，骨折塌陷或粉碎性骨折时，手法复位不能恢复桡骨长度，关节内骨折，合并桡骨骨折，原始骨折移位＞1cm或短缩＞5mm或原始背倾角＜20°。
（2）手术方法：前臂下段，背侧切口，术中注意保护桡神经浅支。
骨折复位后，根据具体情况选用T型钢板内固定，或有限内固定加外固定支架，后者对桡骨长度恢复预防塌陷更佳。
R.处方
R.警示
柯雷斯骨折临床多见，尤其是中老年女性更多。骨折后呈典型的银叉状畸形，骨折远断端向背侧及桡侧移位。复位时应将腕关节固定在掌屈尺偏位。复位时，应恢复腕关节的解剖关系，即桡骨茎突比尺骨茎突长1—15cm，桡骨远端关节面尺倾角20°—25°，掌倾角10°—15°。外固定期间应定期复查，并交代患者观察手指血运及疼痛情况，若手指麻木，疼痛难忍，即来院复查，做相应处理。一般情况下复位后3d复查，然后每周再复查，调整石膏松紧度，3周更换石膏置腕关节伸直位，继续固定3周。外固定后，即鼓励患者做手指屈伸活动，防止Sudeck骨萎缩，表现为手部肿胀、疼痛、皮肤萎缩，手指活动受限。石膏固定范围远端为掌指关节平面，近端在前臂上端。柯雷斯骨折可合并正中神经受压，一般骨折复位后，神经功能常自行恢复。青少年桡骨远端骨骺分离，手法复位方法同成人柯雷斯骨折。史密斯骨折较少见，跌倒后手背着地，骨折远端向掌侧移位。手法复位置腕关节背伸位，外固定4—6周。若骨折不稳定再移位，则行切开复位内固定。腕掌侧切口，解剖并保护正中神经，骨折复位后，用“T”形钢板固定。巴尔通骨折为涉及桡骨关节面的骨折，常同时合并桡腕关节脱位，分为掌侧和背侧型，手法复位不易保持稳定，需手术治疗。
十六、舟状骨骨折
舟状骨骨折多见青壮年，舟状骨腰部发生骨折最多，其次为舟骨结节及舟骨近端。舟状骨骨折容易漏诊导致骨不连。
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）腕背侧疼痛。（3）鼻烟壶处饱满，并有压痛。（4）腕关节活动受限。（5）X线摄片一般可明确骨折类型及有无移位，舟状骨轴位片可进一步提高骨折的诊断率，CT检查能鉴别有无骨折。
R.治疗程序
1.一般处理
局部制动：临床怀疑舟状骨骨折，先行石膏固定，7—10d后摄X线片复查，以免漏诊。舟状骨骨折，特别是腰部骨折，易发生骨折不愈合。石膏固定时，应包括拇指指间关节，近端至前臂中段，腕关节尺偏位。固定时间8—12周，并定期复查，直至骨折愈合。
2.药物处理消肿止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）适应证：新鲜舟状骨骨折经保守治疗3—4个月未愈合，合并腕部酸痛、乏力者。
（2）手术方法：腕部桡背侧切口，切除桡骨茎突，与骨折线相垂直凿一骨槽，放置骨栓，克氏针或松质骨螺钉固定，术后石膏固定。
R.处方
R.警示
舟状骨骨折是腕部较常见的骨折，损伤后，由于局部症状较轻或合并其他部位骨折，往往容易漏诊，延误治疗甚至骨折不愈合。故强调临床检查时应仔细，鼻烟壶是否饱满，有无压痛，并与健侧对比。X线摄片应包括舟状骨轴位片。如临床怀疑骨折，而X线片无骨折征象，应先行石膏固定，7—10d再摄X线片，若有骨折，再继续固定，如诊断仍有困难，则摄双侧X线片对比，或CT扫描。石膏固定置腕关节掌屈尺偏位，固定时间8—12周。
十七、掌骨骨折
掌骨骨折是手部常见骨折之一，多为直接暴力引起。由于骨间肌、蚓状肌和屈指肌的牵拉，骨折端向背侧成角。第一掌骨基底部骨折，第一掌骨基底骨折脱位（Bennett骨折），掌骨颈骨折也较常见。
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）手背肿胀、疼痛、畸形，局部压痛。（3）手指活动受限。（4）有时可触及骨擦音。（5）X线摄片可明确骨折类型和移位程度。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）局部制动：无移位的掌骨干骨折石膏固定4—6周。
（2）手法复位外固定：
1）掌骨干骨折移位：臂丛麻醉，手法复位，手指屈曲位固定4—6周。
2）掌骨颈骨折成角畸形：手法复位时，将掌指关节屈曲90°牵引，再推压近折端，复位后置掌指关节90°位，石膏或铝板固定4—6周。
3）第一掌骨基底部骨折：手法复位时，必须将第一掌骨外展，同时用拇指推压远折端使其复位，石膏固定4—6周。
4）第一掌骨基底部骨折脱位：手法复位，同第一掌骨基底部骨折。
由于合并腕掌关节脱位，复位后不稳定，易再脱位，常需手术治疗。
2.药物处理消肿止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）适应证：掌骨骨折手法复位失败者，多发性掌骨骨折合并手筋膜间隔综合征，Bennett骨折。
（2）手术方法：臂丛麻醉，掌骨背侧切口。骨折复位后用微型钢板固定，掌骨远、近端骨折用克氏针交叉固定。Bennett骨折先用克氏针固定骨折，恢复关节面平整，腕掌关节复位后，再用1枚克氏针经掌骨基底与大多角骨固定，石膏固定拇指于外展对掌位。
对掌骨多发性骨折合并手筋膜间隔综合征，手背纵形切口，于2、3、4、5掌骨间隙切开，切开深筋膜减压，骨折复位后用微型钢板或克氏针内固定，深筋膜不缝，皮肤切口全层疏松缝合。如张力大，暂时开放切口，待消肿后，II期缝合或游离植皮。
R.处方
R.警示
掌骨骨折由于受到内在肌的牵拉，骨折端向背侧移位。手法复位时，应将手指屈曲位，石膏固定4—6周，并定期复查。掌骨颈骨折复位时，掌指关节屈曲90°牵引，并保持此体位，石膏固定。若掌指关节伸直位固定，不仅不能复位，还会加重成角畸形。第一掌骨基底部骨折复位时，第一掌骨必须充分外展，然后推压骨折远端使其复位，保持此体位石膏外固定。复位时因牵拉拇指背伸，其结果骨折仍然移位，还造成拇指掌指关节半脱位。手术治疗时，首选微型钢板或交叉克氏针固定，忌用单枚克氏针做髓内固定。Bennett骨折复位后容易再移位，需手术治疗。术中先将骨折复位，用1枚克氏针固定。腕掌关节脱位整复后，用1枚克氏针固定，术后置第一掌骨外展拇指对掌位石膏固定4—6周。
十八、指骨骨折
指骨骨折临床常见，若处理不当，易致临近关节水肿、僵硬，肌腱粘连，严重影响手的功能。
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）手指肿胀、畸形，局部压痛。（3）手指屈伸功能障碍。（4）可触及骨擦感。（5）X线摄片可明确骨折类型和移位程度。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）局部制动：无移位的指骨骨折，手指屈曲位外固定4—6周。
（2）手法复位外固定：
1）近节指骨骨折移位：因骨折近端向掌侧移位，复位时置手指屈曲位固定4—6周。并定期复查，若发生移位，则手术治疗。
2）中节指骨骨折：骨折线在指浅屈肌止点的近端，手法复位固定方法同近节指骨骨折。
3）中节指骨骨折：骨折线在指浅屈肌止点的远端，手法复位，固定该指于伸直位。
4）远节指骨骨折：多为横形或粉碎性骨折，复位后以小夹板固定。
5）远节指骨基底背侧撕脱骨折：亦称锤状指，外固定置近指间关节屈曲位，远指间关节过伸位，宜用薄铝片固定。
2.药物处理消肿止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）适应证：指骨骨折复位后再移位，远节指骨基底背侧撕脱骨折，骨折片超过关节面1/3者。
（2）手术方法：手指侧方标准切口或指背竖“”形切口，保护神经血管束。骨折复位后，用微型钢板或克氏针交叉固定，石膏外固定。
R.处方
R.警示
指骨骨折，首先行手法复位外固定，掌侧成角必须纠正，否则易引起屈肌腱粘连、磨损，甚至断裂。外固定期间需定期复查，若发生再移位，则行手术内固定。选用微型钢板或交叉克氏针，禁用单枚克氏针做髓内固定，因其固定不牢，极易导致关节功能受限。中节指骨骨折根据骨折线在指浅屈肌止点的近、远端而分别采用屈指和伸指位固定。远节指骨基底背侧撕脱骨折，应固定近指间关节屈曲位，远指间关节过伸位。若骨折片超过关节面的1/3，则切开复位内固定，骨折愈合后须加强手指功能锻炼。
（骆东山）
十九、股骨颈骨折
股骨颈骨折是由股骨头至股骨颈基底之间的骨折，骨折线位于囊内者称为囊内骨折。
R.诊断要点
1.临床诊断
（1）外伤史。
（2）轻度屈髋、屈膝及外旋畸形，患肢短缩。
（3）疼痛及纵向叩击痛。
（4）功能障碍：移位骨折患者在伤后不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折患者，在伤后仍能走路或骑自行车。
（5）大粗隆在髂坐连线（Nelaton线）之上，大粗隆与髂前上棘间的水平距离（Bryant三角底边）短于健侧。
（6）X线检查：股骨颈骨折确诊需要髋关节正侧位X线片，尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。但应注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，等2—3周后，因骨折处部分发生骨质吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。
2.临床类型
（1）按骨折部位分型：（1）头下型：全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带有颈部，此型较少见；（2）头颈型：骨折面的外上部分通过头下，而其下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见；（3）经颈型：骨折面完全通过颈部，此型甚为少见；（4）基底型：骨折面接近转子间线。
（2）按骨折端之间的关系分型：（1）外展型：骨折两端之间呈外展关系，颈干角增大，骨端嵌插稳定，骨折愈合率高，该型骨折线的Pauwels角小于30°或者Linton角小于30°；（2）中间型：X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；（3）内收型：骨折完全错位，股骨头呈内收，骨折远端向上错位，需手术治疗，骨折愈合率最低。该型骨折线的Pauwels角大于30°或者Linton角大于50°。
（3）按骨折移位程度分型Garden等根据完全骨折与否和移位情况分为四型：（1）I型：骨折没有穿过整个股骨颈，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位；（2）II型：完全骨折无移位；（3）III型：完全骨折并有部分移位；（4）IV型：骨折完全移位，两侧的骨折端完全分离。
R.治疗程序
1.一般处理
牵引治疗：对外展型骨折、中间型骨折，均可采用牵引治疗。一般用胫骨结节牵引，牵引重量为体重的1/7—1/10，一般牵引6—8周，防止患肢外旋和内收，去牵引后，可逐渐练习扶双拐下地，患肢不负重，直至骨折愈合。
2.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）内固定治疗：对于有移位的骨折，可以采用内固定治疗，内固定方法，归纳起来有以下两种：
1）闭合复位2—3枚空心钉内固定：适用于60岁以下有移位骨折。
2）动力加压滑动髋螺钉（DH5）内固定：适用于股骨颈基底部或骨质相对疏松的患者。
（2）内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：（1）游离植骨：如取腓骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等；（2）带蒂植骨：较常用的是股方肌蒂植骨术。
（3）人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术：对于有移位的股骨颈骨折，有望获得愈合，可行复位加压和牢固的内固定。由于有移位股骨颈骨折内固定后常发生骨不连接和缺血性坏死，许多外科医生建议对于老年有行走能力的患者直接选择人工假体置换。
R.处方
R.警示
1.股骨颈骨折采用牵引治疗时，在牵引或骨折愈合过程中患肢应做到“三不”：不向患侧卧位，不盘腿，不负重。
2.新鲜有移位的股骨颈骨折采用人工假体置换，虽然避免了骨不连接和缺血性坏死，但它也可能伴发多种并发症，如感染，松动等，挽救方法比较复杂。而且假体置换手术创伤大，失血量多，围手术期死亡率高。
3.人工假体置换术相对适应证（1）生理年龄较大：假体置换患者一般应在65岁以上。
（2）老年患者的髋关节的骨折、脱位。
4.人工假体置换术绝对适应证（1）骨折不能得到满意复位和稳定的内固定。
（2）股骨颈骨折术后数周内固定丧失。
（3）病理性骨折。
（4）股骨颈陈旧性、未明确诊断的骨折。
（5）伴有股骨头完全脱位的股骨颈骨折。（6）患者可能不能耐受二次手术。
（7）患者有精神疾病或精神损害。
二十、股骨转子间骨折
股骨转子间骨折系指由股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折。
多见于老年人，属于关节囊外骨折。
R.诊断要点
1.临床诊断
（1）患者多为老年患者，伤后髋部疼痛，不能站立和行走。
（2）下肢短缩，外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。
（3）体检可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。
（4）X线检查能确定诊断。
2.临床类型
Evans分型：根据骨折线的走行方向分型。
（1）I型骨折：骨折线由小转子向上和向外延伸。
1）无移位骨折，为稳定性骨折。
2）可复位的移位骨折。
3）不能复位的移位骨折。
4）粉碎骨折。
（2）II型骨折：骨折线由小转子向外，向下延伸，该型骨折由于内收肌的牵拉，股骨干有向内侧移位的倾向。
R.治疗程序
1一般处理主要是指牵引治疗，适用于各种类型的骨折。对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适于手术者；骨折严重粉碎，不适宜内固定者及患者要求牵引治疗者均适用。牵引时患肢置于轻度外展，旋转为中立位或轻度外旋位，牵引重量开始为体重的1/7，复位满意后改用4—5kg维持。牵引时间为8—12周。待骨折愈合后去除牵引，练习活动。
2药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3手术治疗近年来多采用内固定疗法。手术治疗的目的是要达到骨折端坚固和稳定的固定。特别对于年龄较高，不能耐受长时间卧床的患者更为适用。施行内固定后，可以早期离床活动，减少合并症，降低死亡率，防止髋内翻。手术内固定方法有：
（1）滑动加压髋螺丝钉内固定系统：适用于各种类型的转子间骨折。术后可以早期活动和负重。
（2）髓内针装置固定：适用于各种类型的转子间骨折。其优点是：
手术操作范围小，骨折端无需显露，手术时间短，出血量少，同时由于内固定位于髓腔内，比滑动加压髋螺丝钉内固定系统弯矩小。此装置有两种类型。
1）髁头针：如Kuntslcger，Ender所设计的髁头针，均由股骨髁上行打入股骨头内。
