许多直接和间接的证据表明，皮质一纹状体一丘脑皮质通路参与了TS和它伴随神经精神症状的表达。尽管大家普遍承认这个通路存在异常，但是具体的病理生理区域还需要推敲（Haney，2005）。可能是受基底节的异常与运动相关的疾病有关等知识的影响，许多研究者把焦点集中在纹状体上。然而越来越多的证据提示TS的皮质功能紊乱。例如：Harris（1995）、Mahone（2001）等的研究认为TS的儿童存在执行功能的异常；Pete：rSon（2001）的一项脑容积MRI研究表明TS病人在儿童期背外侧前额叶增大而到成年期显著减小；2002年Fredericksen研究发现TS病人的右额叶脑白质增加；功能影像研究（Peterson，1998）认为前额叶皮质参加了抑制抽动的活动；经烦磁朿J激（transcranialmagneticstimulation，丁MS）研究认为抽动发作是由于运动皮质的抑制功能受损（Moll，1999）。
在皮质一纹状体一丘脑皮质通路上存在多巴胺能、5一羟色胺能、胆碱能、去甲肾上腺能以及鸦片类系统，增加了各种神经递质都参与TS生物学病理机制的可能，但是Harvey（2005）认为多巴胺系统可能在TS中起了最实质性的作用。正电子发射断层扫描（WongDF，1997）、单光子计算机断层扫描（Serra一MestresJ，2004）、脑脊液（SingerHS，1982）、尸检（MinzerK，2004）等多项研究认为TS病人纹状体中的多巴胺异常，如多巴胺受体增加，多巴胺转运体聚集性增高，突触内的多巴胺释放增加等。由于多巴胺神经纤维发生于背侧顶盖区，并与前额叶皮质之间形成兴奋性或抑制性突触，因此推测TS病人的前额叶也存在多巴胺的异常。
（三）神经免疫因素
近年来，有研究认为20%—35%的丁S与感染后自身免疫病理损害有关。其中研究较多的是与A组卩溶血性链球菌感染的关系。Swedo于1996年将可能是免疫机制造成TS、OCD、ADHD、肌阵挛等统称为：“与链球菌感染有关的儿童自身免疫性神经精神疾病”（pediatricautoimmuneneuropsychiatricdisordersassociatedwithstreptococcalinfections，PANDAS），肯定了免疫因素在TS等神经精神疾病发病中举足轻重的作用，同时也预示着这些疾病之间可能存在某种关联。临床上也发现感染发热可使TS和强迫症加重，使用青霉素之后抽动症状减轻，但是有关这方面的研究还有待于进一步深入。
（四）社会心理因素
TS起因可能与应激因素有关，如受到强烈的精神创伤或其他重大生活事件的影响。有人认为母孕期应激事件、妊娠初期3个月反应严重是以后发生抽动障碍的危险因素。Leckman等认为出生后的应激也增加有遗传易感性个体的发病。
三、临床表现
（―）症状范围
TS的症状范围，主要有以下几个方面：
1.运动
简单性运动抽动表现为迅速、突然、反复、无意义的运动抽动。
复杂性运动抽动发作缓慢，可表现为似有什么目的。包括猥亵行为和模仿行为。
2.发声
简单发声抽动快而无意义的声音，反复发声。
复杂的发声抽动言语似有意义，发声如词句，如重复言语、猥亵言语、模仿言语。
3.行为和发育包括ADHD、OCD、情绪不稳定、易激惹、冲动攻击行为、自伤行为、各种学习能力障碍。
（二）起病形式
TS最高发的年龄段是5—8岁。通常TS起病多数是从眼、面肌开始抽动，如眨眼、歪嘴动作，而后逐步向肢体近端发展，而涉及全身多部位肌肉抽动，从简单性运动抽动发展为复杂性运动抽动。一般多从头面部发展至颈、肩、上肢、躯干及下肢。抽动形式可能改变，可从一种形式转变为另一种形式。首发症状运动抽动或发声抽动可先后出现或同时出现。这一类症状往往在精神紧张时或躯体疾病后加重，注意集中于某项兴趣活动时可暂时减轻，主观努力可短暂克制，睡眠时症状消失。
（三）抽动症状的表现
1.运动抽动大多数TS病儿的运动性抽动要先于发声性抽动1—2年出现。症状表现多种多样，简单性运动抽动常见表现为眨眼、眼球转动、努嘴、皱鼻、伸舌、转头、点头、伸脖、张口、耸肩、挺腹、吸气等。复杂性运动抽动呈奇特的多样的姿态、怪样丑态，如冲动性触摸人或物、刺戳动作、跺脚、似触电样全身耸动、走路回旋、转动腰臀、蹲下跪地或反复出现一系列连续无意义的动作。
2.发声抽动少数病儿初始的症状表现为用力吸气或清嗓子。简单性发声抽动的表现有清嗓、咳嗽，作出鼻吸气声、吐痰声、哼声、吠叫声、啊叫声等。也可表现为复杂性发声抽动，如重复言语或无意义的语音、无聊的语调，重复刻板同一的秽语，至少有30%TS病儿出现秽语症。发声抽动症状可以是首发症状，也可在运动抽动后出现，或两者同时出现。一个TS病儿可出现多种抽动症状。据崔利军1992年分析了88例TS病儿，发现每例平均出现抽动3.38项，以出现2—5项症状为多。
3.感觉性抽动Bliss（1980）、Leckman等（1993）经过详细调查发现大多数TS病人报告在他们病程的某一段时间抽动症状发生之前有先兆感觉，每次抽动发作做到“正好”（“ustright”）后，这种感觉都会消失。有人将这种在运动性或发声性抽动之前出现的身体局部不适感称为感觉性抽动（sensorytics）。通常是一种非局限性、无特征性的感觉，如冲动、焦虑或其他精神感觉，TS病人往往是通过产生抽动症状来试图减轻这种不适感。
（四）共病问题
1.与强迫障碍（OCD）的关系近年来，发现TS伴发OCD较为多见，其发生率为20%—60%，有的甚至高达89%（Robertson，1988），而一般人群中OCD的发生率为2%—3%。TS伴发的OCD症状包括强迫观念或强迫动作，或两者皆有。可表现为反复检查核对、仪式动作、嗔舔、反复洗擦、重复无目的动作，如强迫性触摸、对称性放置物品、强迫计数、重复写字、怕脏、怕细菌、怕自己会突然做出不正当的事等，自身无法克制这些不必要的强迫观念和动作，从而日常活动和学习受到严重干扰。Rauls等报道TS病儿的122个一级亲属中有强迫症者占22%。Robertson（l988）分析了90例TS，发现43例先证者有精神病家族史，其中大部分为抑郁症，其次为精神分裂症和OCD。TS病儿的家族成员中OCD的发生率明显增高，提示TS与OCD之间有遗传学的关系。
有人认为TS与OCD可能是同一疾病的不同表现型，或者OCD是TS疾病谱中的一部分。可能存在“从典型抽动到抽动伴发OCD，再到典型的OCD”这样一个疾病谱，而且在病因学上有一定的联系。George1993年对10例OCD和15例TS伴OCD的病儿进行了比较研究，发现两组间的年龄和疾病严重程度无显著差异，但强迫症状特征有显著差异：OCD所表现的强迫症状多为怕脏、怕细菌、怕环境污染、畸形恐怖、怕说错话，强迫性清洁行为更为明显。强迫行为发生之前常出现强迫观念，神经功能改变是由于眶额叶皮质活动亢进，以认知形式出现，起源于额叶皮质，继而引起强迫症状。而TS伴发OCD的症状多涉及暴力形象、性观念、追求匀称、担心会说出淫秽言语或作出尴尬的举动，往往有自伤、眨眼、凝视、收藏、触摸、计数的强迫行为，或模仿他人、毁物、侵犯他人、触摸自己身体或物体较为多见，强迫症状是自发的，因皮质下触发点所致，可能由于基底节或丘脑引起。King（1999）总结对比了单纯OCD和TS伴发OCD的特点，认为两者之间的主要差别在于症状特点、神经心理特征和疗效上的不同。TS伴发的OCD比单纯OCD更易出现“正好”现象，而较少出现焦虑症状。
2.与注意缺陷多动障碍（ADHD）的关系ADHD的特征是冲动、多动和维持注意的能力减低。这些通常开始于4—5岁，在抽动症状出现前的2—3年前就开始。TS病人中伴发ADHD的约50%，伴不伴发ADHD与抽动的严重程度之间并没有相关性，但是伴发ADHD的TS病儿更易出现心理问题、破坏性行为、功能损害和与学业相关的问题。
3.伴发焦虑、抑郁不少研究表明TS病人中焦虑和抑郁的发生率增加，1997年Coffey评估了100个TS的儿童青少年，发现其中76%符合情绪障碍的诊断，67%符合非强迫性焦虑障碍的诊断标准。
4.伴发自伤行为（selfinjuriousbehavior，SIB）TS伴发SIB的发生率为33%—44%。自伤行为多种多样，如撞头、咬指、挖破皮肤等，严重者导致永久性自残损害。自伤行为与TS严重程度呈正相关。TS伴自伤行为的机制尚未明确。
5.其他TS除抽动症状之外，最常见伴发注意力不集中、多动、强迫动作、强迫思想、冲动、攻击行为、自伤行为、学习困难以及情绪障碍等。但是不是所有的这些情绪、行为问题都是由于抽动症状带来的耻辱引起的，事实上这些症状尤其是注意缺陷多动症状甚至先于抽动出现，而且这些情绪、行为问题所导致的潜在的社会和功能损害要大于抽动症状本身（Stokes，1991）。在TS病儿中出现偏头痛的比例要高于普通人群，Kwak（2003）报告TS病人中约有25%，而普通成人中有10%—13%，儿童中有2%—10%。Kostaneck一Endress（2003）认为在TS的儿童和年轻人中有20%—50%出现睡眠问题，主要表现为入睡困难。
（五）病程与病情
本症的病程呈缓慢进展，症状起伏波动，新的症状可代替旧的症状。疾病初期有少数病儿可短暂自行缓解。Robertson（1994）认为到了青春期，丁S症状变得越来越难以预期，估计30%—40%的抽动症状到青春期后期会缓解。症状严重程度不一，轻者不被人们所注意，可照常上学；严重者则干扰日常生活和学习，尤其伴发行为症状，如ADHD、OCD及其他行为障碍，或因发声抽动影响课堂秩序。TS病儿大多数智力正常，一般都自知有病并能配合治疗。
四、诊断与鉴别诊断
TS的诊断需要详细询问病史，认真做好体格检查（包括神经系统检查）和精神检查，直接访谈，观察抽动和一般行为表现，弄清症状的主次、范围、规律，以及发生的先后过程。要注意抽动障碍病儿在医师面前可以短暂控制，易被忽视而漏诊。同时，TS由于常伴发行为症状，如多动、注意力不集中、易冲动等，也易被误诊。故须注意鉴别疾病的性质。
（一）诊断指征
Shapiro所提出TS修正的诊断指征，可作为诊断参考：
1.诊断的主要指征
起病年龄2—15岁。
有多发性不自主抽动和发声抽动。
症状呈慢性过程，但可波动，亦可有周期性改变，或由新的症状代替旧的症状，或在原有症状的基础上增加新的症状。
2.可助诊断的指征：（1）秽语猥亵行为模仿言语；—模仿动作；—重复言语。
3.伴发症状：（1）儿童多动症或行为问题非特异性脑电图异常轻微的神经系统异常体征器质性功能不全的精神症状。
（二）诊断标准
ICD一10提出的TS诊断标准为：
1.起病于21岁以前，大多数在2—15岁之间。
2.有复发性、不自主、重复的、快速的、无目的的抽动，影响多组肌肉。
3.多种抽动和一种或多种发声抽动同时出现于某些时候，但不一”定必须同时存在。
4.能受意志克制数分钟至数小时。
5.症状的强度在数周或数月内有变化。
6.抽动一日发作多次，几乎日日如此。病程超过1年以上，且在同一年之中症状缓解不超过2个月以上。
7.排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动及其他锥体外系病变。
（三）病情评估
对于儿童少年抽动障碍，须进行全面的评估，不仅要对症状进行评估，还要评估抽动的性质、病程、当时的功能状况，以及对社交、家庭、学校生活的影响程度。常用的有关抽动严重程度和疗效评定的量表有：多发性抽动综合量表（tourettesyndromeglobalscale，丁SGS）、耳鲁综合抽动严重程度量表（Yaleglobaltccseverityscale，YGTSS）和Hopkins抽动量表（Hopkinsmotorandvocalticscale，HMVTS）。目前临床常用的是YGTSS，该量表分别评估运动性抽动和发声性抽动，且对每类抽动进行五个方面的评价，即抽动的数量、频度、强度、复杂性、干扰，每项分六级做Q—5分判分。并独立评估抽动障碍所导致的损害，加入抽动总分中，最后得出量表总分。按<25分属轻度，25—50分属中度和>50分属重度，进行病儿抽动严重程度的判断。同时，该量表还可用于疗效判断：减分率>60%为显效；减分率在30%—59%之间为好转；减分率<30%为无效。
（四）鉴别诊断
儿童时期常见各种原因所致的运动障碍，包括震颤、舞蹈动作、抽动、肌阵挛、手足徐动、肌张力障碍和偏侧颤搐等。某些药物也可引起舞蹈症、抽动症、刻板运动障碍和迟发性运动障碍等。因此，诊断时须与下列疾病加以鉴别：
1.小舞蹈症风湿性感染所致的Sydenham小舞蹈症，通常也多发生于5—15岁的儿童少年，以舞蹈样异常运动为特征，并有肌张力减低等风湿热体征，实验室检查有血沉增快、抗链球菌溶血素O及黏蛋白测定结果增高。风湿性感染所致的小舞蹈症病程呈自限性，无发声抽动，抗风湿治疗有效。
2.Huntington舞蹈症大多发生于30—50岁成年人，偶见儿童型，属常染色体显性遗传病。以进行性不自主舞蹈样运动和痴呆症候为主，CT检查可见尾状核萎缩。
3.肝豆状核变性（Wilson病）是铜代谢障碍所引起，有肝损害、锥体外系体征及精神障碍。可见角膜Kayser一Fliher色素环，血浆铜蓝蛋白减低等特征可资鉴别。
4.肌阵挛型癫痫可发生于任何年龄，有多种病因，是癫痫的一种发作类型，每次发作持续时间短暂，常伴有意识障碍，脑电图高度节律异常。抗癫痫药物治疗可控制发作。
