§§第五章 少阴病方剂
“治法”
回阳救逆。
“组成”
甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。
“服用方法”
上三味，以水三升，煮取一升三合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
“方义分析”
四逆汤的病机为阳虚阴盛。寒邪深入少阴，肾中阳气衰微，阴阳之气不相顺接，故外则四肢厥逆，恶寒倦卧，神疲欲寐；内则呕吐不渴，腹痛下利。舌苔白滑，脉象细微，是不仅肾阳衰微，而且心脾之阳亦衰，阴寒独盛之危候。此时，非大剂辛热不足以回阳破阴而救逆。
四逆汤因其能治疗四肢逆冷而命名。方中大辛大热之附子为君药，附子纯阳有毒，为补益先天命门真火之第一要剂，通行十二经，生用尤能迅达内外以温阳逐寒。脾胃的运化赖于肾中阳气的温煦，故用附子以助肾中阳气，实为聚脾胃温暖之本源。干姜温中焦之阳而除里寒，助附子伸发阳气，为臣药。配甘草能化其猛烈之性，使之缓和，并能留其温暖之力使之常久也。脾主四肢，脾胃温暖则四肢不冷，肾阳充盛则能蒸腾阴津，化气助卫，卫阳固密则恶寒自消。
强人可大附子一枚，干姜三两。非指强盛，指阴寒内盛之人。或有阴阳格拒之势者。此为一方二法，体现仲景用方，方中有方，法中有法。一般用量可急救回阳，加大干姜附子用量又可破阴回阳。
“方歌”
生附一枚两半姜，炙甘二两少阴方；
建功姜附如良将，将将从容藉草匡。
“历代论述”
钱潢《伤寒溯源集》：“四逆汤者。所以治四肢厥逆而名之也……以甘草为君者、以性味甘和而性缓，可缓阴气之上逆。干姜温中可以救胃阳而温脾土，即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾，乃得禀然，此所以脾主四肢也。附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暖，而四肢无厥逆之患矣。”
郑钦安《医理真传》：“按四逆汤一方，乃回阳之主方也，世多畏惧，由其不知仲景立方之意也，夫此方既列于寒入少阴，病见爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脉微欲绝，四肢逆冷之候，全是一团阴气为病，此际若不以四逆回阳，一线之阳光，即有欲绝之势，仲景于此，专主回阳以祛阴，是的确不易之法。细思此法，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也，何必定要见以上病形而始放胆用之，未免不知几也，夫知几者，一见是阳虚证，而即以此方，在分两轻重上斟酌，预为防之，万不致酿成纯阴无阳之候也。酿成纯阴无阳之候，吾恐立方之固善，而追之不及……不知用姜附之不早也。”
“现代研究”
1.实验研究
（1）四逆汤对大鼠肠缺血再灌注后小肠上皮细胞超微结构的影响：肠缺血再灌注（ischemia-reperfusion， I/R）损伤是外科实践中常见的组织器官损伤之一，肠I/R不仅可以引起消化道局部组织的损害，而且因肠黏膜屏障功能的损害引起肠腔内细菌、毒素向肠道外组织器官移位，引发肠道局部或全身性不可控制的炎症反应和促炎介质的过度释放，从而导致全身炎症反应综合征，甚至多脏器功能障碍综合征。肠黏膜上皮细胞是肠黏膜屏障的重要组成部分，因此其结构与功能的完整非常重要。四逆汤具有抗氧自由基、抑制脂质过氧化损伤的作用，从而扩张冠脉血管，改善微循环功能，氧化损伤是肠I/R损伤主要发生机制之一。而四逆汤抗肠I/R损伤，能增加线粒体数，有效改善线粒体结构的变化，从而改善细胞能量代谢。因此，四逆汤能减轻大鼠肠缺血再灌注后小肠上皮细胞超微结构的变化。
（2）四逆汤中的甘草对消化系统还具有保护胃肠黏膜、抗消化性溃疡、降低蛋白酶活性等作用。
2.临床研究
四逆汤在现代临床中广泛用于休克、重症腹泻、麻疹、胃下垂、放射性白细胞减少症、肝脓肿、复发性口腔炎、咳喘等辨证属于虚寒的急慢性疾病，均有良好疗效。
“病案分析”
1.王某，女，7月龄，2005年7月诊。时值炎夏，天暑下迫，地湿上蒸，家长啖饮冰冷之时顺势与小儿喂饮，加之空调昼夜不息，遂致腹泻，日六七次，服消炎止泻类药弗效，且日益加重，转求余诊。其母诉十余日来，日泻十余次，皆清水乳食之类，嗅之无味。刻下：肛门淡红，扪之少腹不温，手足亦然，且熟睡时两目露白睛，肌肉四肢轻微动，盖形寒饮冷，戕伐稚阳之体，先中寒腹泻，继则太阴失燠，少阴阳衰，且有慢脾之虞，急煎四逆汤：制附子2g，干姜4g，炙甘草3g，伏龙肝30g。服2剂后腹泻减半，又予原方加粳米3g，炒山药10g，服3剂后诸症平复，又以四君子汤出入燮理10余日而愈。
按语：小儿本属稚阴稚阳之体，易寒易热，且脾常不足，极易感邪而致腹泻，自利清水，实则阳明其时短，虚则太阴其日久，腹泻不愈常游走于太阴、少阴之间。中寒本为寒病，总由阳微阴盛而来，稚阳之体不耐寒袭，外寒又易直中少阴肾经，使脾肾俱寒，腹泻清水，乳食不化。形寒饮冷，寒从外入则为中寒，戕伐中阳，由脾及肾则易入少阴。因此，治疗中寒证应从早施治，视脉微恶寒，下利清谷，日十余行，呕恶腹冷，乳食不化，食欲不佳者，必以回阳温中为首务。方中附子树帜擎旗，直温脾肾之阳，陈修园谓“附子味辛性温，火性迅速无不到，故为回阳救逆第一要药”。肾阳复则一身之阳足，且得干姜相助相辅相成，一走一守，干姜助附子以壮将馁之肾阳，附子助干姜健已伤之脾阳，辅以甘草一以缓姜附之烈；二以甘缓之能续姜附之力；三以辅干姜温健脾阳；四以阳中求阴，彰显护阴之旨，合而脾阳得健，肾阳得复，下利能止。
2.郝某，男，35岁。便秘10月多，初因头目眩，曾多次服用黄连、川军等泻火药。眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体弱，每隔10数日大便一次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安，又经过多种通便治疗，如：川军、芒硝之类，但是愈通愈涩，以致不起，来我所诊治。患者面色青黑，目小而陷，舌黑不燥，脉沉而伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。根据脉证分析，系寒盛阴凝、脾胃冷结，肠道既乏津液之滋润，亦无推送之能力，其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化，水谷之气无阳以运；而最苦之头眩，亦为阴盛格阳之征，参阅以前用药经过，拟不再用通降之品，单以回阳方剂鼓动蒸发，以温通启闭，用四逆汤3剂后，感觉大便稍松，服至10剂，食多神健，眩晕亦愈，后以金匮肾气丸继服，诸疾尽去而安。
按语：便秘既久，迭进苦寒通下，不但愈通愈涩，且徒伤阳气，而反见面色青黑、身冷嗜睡，脉沉而伏等症，显系脾肾阳虚之冷秘，故用四逆汤温脾肾阳气而获愈。
