第8章 黄体功能不全所致不孕
病例69
泌乳素高致黄体功能不全所致不孕(2007-36)
1.临床诊疗经过刘某，34岁，初诊诉人工流产后7年不孕。3年前某医院子宫输卵管造影示双侧输卵管阻塞，再婚 3～4年未孕，再次子宫输卵管造影从双欠畅到双通，BBT双相，高温7d。查黄体中期孕酮=38.98nmol/L（12.29ng/ml）。IMP ：继发性不孕；黄体功能不全（LPD）。月经周期第3天FSH=4.2U／L，LH=4.5U／L，E2=250pg/ml，PRL=357miu/ml，T=1.0nmol/L。TVS：EM=6mm；双卵巢卵泡小。HMG 150U，IM，1/d，3d。松奇2张外贴。卵泡发育好。 BBT36.8～37℃ 12d时查尿HCG（－）。超促排卵及打排卵针后查P＝13.83ng/ml；2007-03-14 P=9.2ng/ml及3.24ng/ml。IMP：LPD。
克罗米芬试验月经周期第3天FSH=9.96U/L，LH=3.2U/L，E2=37pg/ml，PRL=28ng/ml，月经周期第10天FSH=9.09U/L，E2=174pg/ml。TVS：EM=5mm；克罗米芬试验FSH不上升而E2从37升到174。因发现泌乳素升高在超促排卵同时用溴隐亭2.5mg，1/d；补佳乐1mg，1/d；卵泡成熟，打排卵针；丈夫加用金风丸；HCG 2 000U，IM，3次。BBT上升到36.8℃以上但仍未孕。再查月经周期第3天内分泌：FSH=7.91U／L，LH=4.23U／L，PRL=39.12ng/ml，E2=36pg/ml，T=0.44nmol/L。溴隐亭加量到2.5mg，2/d。带溴隐亭2瓶去欧洲。LMP 2007-05-17。月经周期第35天来诊BBT>36.8℃已17d。查尿HCG(+)。
诊断： 早孕；高泌乳素血症；黄体功能不全。月经周期第53天来诊BBT 37～37.4℃。HCG=29 568miu/ml，PRL=2.26ng/ml，P=15.32ng/ml。腹部超声：子宫大小=69mm×69mm×53mm；GS=40mm×26mm×21mm。CRL=17mm，FH(+)。以后子宫底顺利上升。泌乳素控制后溴隐亭减量到停药。妊娠足月剖宫产一男婴，体重3900g。母子平安。
2.讨论本例服溴隐亭中自然周期有孕，曾有2次查泌乳素>20ng/ml。分别为：PRL=39.12ng/ml及 PRL=28 ng/ml。超促排卵时查孕酮低，表现为黄体功能不全。黄体功能正常者，其黄体中期孕酮（MLP）应＞15ng/ml（48nmol/ml）。多次查孕酮为13.83ng/ml，2007-03-14查为9.2ng/ml及3.24ng/ml。克罗米芬试验FSH不上升而E2从37升到174，说明卵巢对克罗米芬反应良好。经溴隐亭治疗后在自然周期有孕，妊娠中其血内HCG顺利上升，但孕酮维持在15～25ng/ml。
病例70
隐性高泌乳素血症所致2次流产(2002-31)
1.临床诊疗经过严某，29岁，有2次自然流产史。均为妊娠60d。某医院诊断为黄体功能不全。因疑为隐性高泌乳素血症，作TRH兴奋试验。PRL结果：15min为166ng/ml，30min为136.88ng/ml，60min为87.57ng/ml。3次均>86ng/ml。诊断为：隐性高泌乳素血症。用溴隐亭治疗有孕。TRH兴奋试验(+)，即用溴隐亭（BCR）2.5mg，1/d。经通液1次，无阻力，无反流，无腹痛。该自然周期有孕。查血HCG结果： 6 183 miu/ml。48h后倍增到 13 960miu/ml。孕60d B超见孕囊及胎心。溴隐亭改2.5mg，每2天1次。15周时子宫底在脐下3指，BPD 32(15周)，溴隐亭改2.5mg，2/周，19周时子宫底在脐下一指，已有胎动，停溴隐亭，其后又查得一次泌乳素上升到200ng/ml以上，但其他各项指标均正常，而未用溴隐亭，孕39周剖宫产一女婴，体重3650g。母女平安。
2.讨论隐性高泌乳素血症的诊断是日本学者首先提出，他们经较长时间的研究后在美国生殖医学杂志刊出后引起广泛关注。在流产尤其是重复流产的观察中，发现有很大比例是由于隐性高泌乳素血症所引起。
在日本学者报告中，以PRL＜10ng/ml为正常；而PRL＞10ng/ml即被视为高泌乳素血症。而在重复流产病例中，其泌乳素在10ng/ml以下，但TRH兴奋试验则出现阳性。即在注射促甲状腺素释放激素（TRH）后15min、30min、60min及120min几次标本中，其泌乳素测定值一次或多次超过86ng/ml，即可诊断为隐性高泌乳素血症，而以溴隐亭治疗后其后果明显改善。泌乳素是垂体性腺轴重要成员，它影响卵泡的发育、黄体的功能及妊娠是否能正常发育的重要因素。人们知道产后喂奶妇女月经停止，但不完全哺乳则有可能虽无月经但可排卵受孕，俗称暗胎。即其体内泌乳素的高低决定能否排卵受孕。这种类似情况还有：高泌乳素血症合并闭经患者溴隐亭治疗中，在月经恢复前排卵受孕，以及子宫内膜异位症及子宫肌瘤用促性腺激素激动剂行假绝经治疗，在停药后月经恢复前排卵受孕，也类似暗胎，患者未能预见。
显性高泌乳素血症引起不孕及流产已为大众所了解，但隐性高泌乳素血症引起排卵障碍、黄体功能不全及流产则较少为人们所知。尤其是目前促甲状腺素释放激素（TRH）市场缺乏供应，因而TRH兴奋试验不能进行，使诊断更为困难。
病例71
溴隐亭治疗试验成功(2004-19)
1.临床诊疗经过沈某，39岁。婚后10余年，曾人工流产后避孕多年，停止避孕并尝试怀孕多年不孕，曾行IVF/ET 2次，IUI多次均未孕。就诊后作HSG双通，BBT双相，OVF成熟，EM>8mm，丈夫精液：>0.2亿/ml，>60%，2～3级60%，月经周期第3天内分泌均正常。SO、打排卵针即HCG 10 000U+Gonal-F150U（Gonadotropin Cocktail）、TI仍未孕。月经周期第3天PRL＝18ng/ml。TRH兴奋试验无试剂未做成，去国外购买也未成功。疑诊为隐性高泌乳素血症，因购买无确定时间，患者接受本人建议，尝试溴隐亭治疗试验2.5mg，每2天1次，共用<2瓶后，夫妻在外地旅游期间自然周期有孕。
第50天自测尿HCG(+)，血内HCG浓度从89 859miu/ml升到103 104miu/ml 第57天腹部超声GS=35mm×22mm×21mm；CRL=11mm；FHR=143／min。BBT均在 37℃及以上。3周后腹部超声：GS=82mm×54mm×46mm；CRL＝43mm； 胎儿心率FHR=150/min，IMP：IUP(10周)。溴隐亭2.5mg，每3天1次，阴道用药（IV）。测PRL 20ng/ml，溴隐亭减量到2.5mg，2/周，IV。16周时子宫底在脐下3指扪及溴隐亭改2.5mg，1次/周，阴道用药。20周产前检查时子宫底在脐上2指扪到。腹部超声： BPD=49mm（19周+)，FHR=154／min。孕40周时某医院行剖腹产1女婴，3 250g。产后4个月抱小孩来门诊谓用溴隐亭不到两瓶即有孕。
2.讨论患者39岁，婚后10余年，曾人工流产后避孕多年，停止避孕并尝试怀孕多年不孕，曾行IVF/ET 2次，IUI多次均未孕。就诊后作HSG双通，BBT双相，OVF成熟，EM>8mm，丈夫精液：>0.2亿/ml，>60%，2～3级60%，月经周期第3天内分泌均正常。SO、Gonadotropin Cocktail、TI仍未孕。月经周期第3天PRL＝18ng/ml。准备作TRH兴奋试验无试剂未作成，去国外购买也未成功。疑诊为隐性高泌乳素血症，因购买无确定时间，患者接受本人建议，尝试溴隐亭治疗试验2.5mg，每2天1次，共用<2瓶后，夫妻在外地旅游期间自然周期有孕。孕期监测妊娠发育好坏及泌乳素变化，溴隐亭随孕期及泌乳素下降而逐渐减量到停用。
本例IVF/ET 2次，IUI多次均未孕，来诊后HSG、BBT双相、OVF成熟、EM>8mm，丈夫精液：>0.2亿/ml，>60%，2～3级60%，月经周期第3天内分泌均正常，但PRL=18ng/ml高，按国内多数实验室标准均属正常范围。如按日本学者PRL=10ng/ml及以上即为显性高泌乳素血症进行治疗，则患者18ng/ml应被视为显性高泌乳素血症了。尽管国内对高泌乳素血症仍以20～25ng/ml及以上为标准，对如本例类似病例进行治疗性试验，随着临床病例的积累，日后或许会有统计显示10ng/ml及以上为显性高泌乳素血症是更为合理的标准。
作者曾与同道探讨如何解释此患者的临床表现，即其在小剂量溴隐亭治疗中，自然周期怀孕。尽管曾作IUI及IVF/ET均未怀孕，而在用溴隐亭后自然周期怀孕。可能的解释是泌乳素是生殖内分泌调节的重要成员，泌乳素的异常致使排卵及黄体功能的异常，从而影响怀孕；如同收音机有杂音，小剂量的溴隐亭治疗如同收音机的微调，使其声音清晰一样。
