第1卷 (4)
冠心病的病人常有胸痛，心绞痛的诊断首先是根据年龄、病史、诱因、典型心绞痛表现及含服硝酸甘油是否即刻见效来作出初步判断，其次是结合心电图检查加以确认，必要时进行冠状动脉造影或CT检查加以确诊。心电图检查是发现心肌缺血、心绞痛最为常用的辅助诊断方法，简便易行。但在心绞痛的诊断上，心电图检查的阳性率并不高，临床统计半数以上病人无论是静息时心电图还是发作时心电图都可在正常范围内，仅有30％～40％的病人可见ST段和T波异常的心肌缺血改变。所以，心电图检查虽然是诊断冠心病的常用方法，但不是唯一方法，不能因心电图无异常就认为不是心绞痛。医学专家强调指出，中年以上，体胖或有高血脂、高血压、糖尿病史的病人，如果出现典型心绞痛发作表现，不需心电图检查就可作出诊断，不典型者才会考虑心电图检查作为辅助诊断依据。如果怀疑冠心病，可进一步做运动负荷试验，也可以在运动时进行运动心肌核素显像检查，必要时可做冠状动脉造影检查以确诊。
如果怀疑是其他心血管病引起的胸痛，可做超声心动图检查；如怀疑是呼吸系统疾病引起的胸痛，应做胸部X线检查，或做胸部CT和磁共振检查，还可做支气管镜检查以及肺灌注扫描；如怀疑是消化道疾病引起的疼痛，可做消化道钡剂检查或胃镜检查；如果是女性，还应考虑是否有乳腺疾病。另外，还要注意有无胸部的带状疱疹。
43．心电图与超声心动图对诊断冠心病的作用有什么不同？
心脏的活动包括电活动和收缩活动。心电图主要用来观察心脏的电活动，包括心肌缺血和心肌梗死时的电活动，并发现各种心律失常。超声心动图主要用来观察心脏的收缩活动，包括心室壁、瓣膜的运动等心脏形态结构的变化，并评价心脏的收缩和舒张功能，也可以发现心肌梗死的各种机械并发症。这两种检查是从不同的角度来诊断冠心病。
44．如何判断心绞痛的严重程度？
通过以下几种情况判断心绞痛的严重程度。
(1）原有的心绞痛发病规律发生了改变，如心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长，轻微活动甚至不活动也会发生心绞痛，含服硝酸甘油效果不如以前，这些都预示着病情加重，应及时就诊。
（2）平时有心绞痛发作的病人，在未发作心绞痛的情况下就出现了心慌、气短，说明可能出现了心力衰竭或无痛性心肌梗死。
(3）休息时或在午夜、凌晨发生心绞痛，且程度重，时间长，含服硝酸甘油不缓解，但服用硝苯地平（心痛定）有效，心电图发现ST段抬高，提示为变异型心绞痛，容易发展成急性心肌梗死。
（4）心绞痛持续不缓解，伴有面色苍白、出冷汗，甚至血压下降，可能出现了心源性休克、严重心律失常或急性心肌梗死。
(5）急性心肌梗死后两周内仍频繁出现心绞痛发作者，容易再发心肌梗死。
45．冠心病心律失常有哪些临床表现？
正常人的心率在每分钟60～100次，每分钟低于60次时称为“心动过缓”。如果心率过慢，心脏和大脑得到的血液供应过少，可能导致部分病人出现头晕、乏力、恶心、胸闷、眼前发黑等症状，严重者可突然晕倒、肢体抽搐。
当心率超过每分钟100次时，称为“心动过速”。此时，病人可突然有一种“揪心、闹心”的感觉：有时会感觉心里突然“咯噔”一下，或“心脏一下子提到了嗓子眼儿”，此时，如果摸一摸自己的脉搏，会发现偶尔有几次“偷停”；有时病人会感觉胸闷、头晕、无力，脉搏常常快慢不一致、强弱不等。
46．急性心肌梗死有什么先兆表现？
在急性心肌梗死发病前数日与数周，部分病人可能有一些先兆，应根据先兆提醒，采取必要的措施，尽早就医，可以使一部分病人避免发生心肌梗死。常见的先兆表现有以下几方面。
(1)一些病人有明显的乏力和疲倦感，感到周身不适。
(2)部分病人会出现劳累后胸部不适，活动时心慌、胸闷、头昏、憋气、烦躁。
(3)以往无症状，首次出现心绞痛，发作持续时间在15分钟以上。
(4)原有心绞痛症状加重（疼痛较以往发作频繁，程度加重，持续时间延长，含服硝酸甘油效果不好）。
(5)胸痛时出现恶心、呕吐、腹胀、有欲排便的感觉等胃肠道症状。
一般情况下，如果出现心绞痛比以往发作更频繁、更剧烈、持续时间更久，硝酸甘油疗效差，诱发的因素不明显，疼痛常常伴有大汗、恶心、呕吐、心动过速，甚至有心力衰竭、血压波动较剧烈等情况，就应警惕近期内有可能发生心肌梗死。
47．急性心肌梗死有哪些症状？
急性心肌梗死可有下列表现。
（1）胸痛：这是最早出现、最生要的症状，疼痛的部位与性质和心绞痛相似，都是在胸骨后或心前区，可以向左肩、左背、左上肢放射。疼痛剧烈，呈紧缩样、有重物压迫样或烧灼样疼痛，常常有将要死亡的感觉，伴有烦躁不安、大汗淋漓，疼痛持续时间长，一般长达几个小时，甚至十几个小时、几天，含服硝酸甘油不能使病情缓解。有些老年人、糖尿病病人可以没有胸痛，或有轻度的胸闷，或者是时断时续的疼痛。
（2）心律失常：常发生在起病1周内，尤其以最初24小时多见，病人常常发现自己脉搏散乱或脉搏过快或过慢。
（3）心力衰竭、休克：部分病人脸色苍白，皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降，尿少，神智恍惚，甚至丧失意识，猝然摔倒；有些病人呼吸困难，口唇青紫，喘憋，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰。
（4）胃肠道症状：有些病人出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，但腹部无压痛、反跳痛。
（5）其他：发热、白细胞增高、血沉加快。
48．老年人发生心肌梗死常有哪些临床表现？
老年人心肌梗死症状往往不典型，常有以下几种形式。
（1）无痛型：老年人胸痛较少出现，无痛者可达15％～75％，这就说明并不是100％的急性心肌梗死病人都必须有胸痛的症状。
（2）胃肠型：老年人突然发生上腹疼痛、恶心、呕吐、食欲减退者应注意心脏方面的检查，考虑是否为心肌梗死。否则，易误诊为胃溃疡、胆石症、胰腺炎、胃肠炎等消化道疾病。
（3）心功能不全型：有20％～70％的老年心肌梗死病人表现为心功能不全。所以，当老年人突发不明原因的呼吸困难、心悸、胸闷时，应想到心肌梗死的可能。
（4）心脑卒中型：急性心肌梗死伴有脑中风临床表现者，临床上称之为心脑卒中。此种心脑血管病变并存的情况在高龄老年人中日益增多。由于急性脑循环和冠状动脉功能不全同时发生可使痛觉阙如，掩盖急性心肌梗死而漏诊。临床常表现为头痛、精神委靡、意识模糊，甚至晕厥、抽搐。因此，对突发脑血管病变的老年病人，应同时进行心电图检查，以早期发现急性心肌梗死。
（5）异位疼痛型：部分病人表现为咽喉痛、牙痛、肩背痛、左前臂痛等，应警惕急性心肌梗死的存在。
49．老年人心肌梗死的临床特点有哪些？
老年人发生心肌梗死有以下临床特点。
（1）首发症状不典型：老年人心肌梗死的首发症状是多种多样的，大多数病人无典型的胸痛，有的以消化道症状为主，表现为上腹痛、恶心、呕吐；有的以心力衰竭为主，表现为心悸、胸闷、气短，不能平卧；有的酷似中风，表现为晕厥、抽搐、肢体活动障碍……常常容易被误诊、漏诊，延误抢救时机。
（2）合并症及并发症多：老年冠心病病人往往同时合并高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、消化性溃疡等多系统疾病，疾病之间相互影响，治疗难度较大。而且容易发生恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏破裂等严重并发症。
（3）复发多：由于老年人冠状动脉粥样硬化程度逐年加重，发生心肌梗死的次数也相应增多，心肌坏死的面积相对较大。
（4）预后差，死亡率高：由于老年人合并症多，并发症严重，且常有多次心肌梗死，因此病死率接近1／3。
50．老年人发生心肌梗死为什么容易误诊和漏诊？
老年人发生心肌梗死症状常常不典型，且由于体质状态、敏感程度、病情进展程度和侧支循环建立情况的差异，使得临床表现千差万别，多种多样，很容易与其他疾病相混淆，造成误诊、漏诊。主要的原因包括以下几方面。
（1）临床症状不典型，许多病人无疼痛症状或有异位疼痛，易误诊为其他系统疾病。
（2）首次发病，病人缺乏疾病常识，对疾病认识不足，未能及时就诊。
（3）复发心肌梗死多，心电图缺乏特异性表现，易被忽视。
（4）梗死面积小，部分为非透壁性心肌梗死，心电图表现不典型。
（5）并发症多，增加了症状的不典型性和复杂性。
51．糖尿病病人与非糖尿病病人发生急性心肌梗死时的临床表现有何不同？
首先，糖尿病病人由于胰岛素的相对或绝对缺乏，引起脂质代谢紊乱，加重动脉粥样硬化，冠状动脉造影常可见多支冠状动脉弥漫性病变，侧支循环缺乏，因此糖尿病病人发生急性心肌梗死时梗死面积常较大，并发症发生率高，病情更加危重，死亡率较非糖尿病病人增加1倍以上。其次，糖尿病病人发生急性心肌梗死时约有1／3胸痛症状不典型，其原因为糖尿病病人因周围神经病变而对痛觉不敏感，或起病即表现为心力衰竭、休克、猝死等重症而掩盖了疼痛症状，临床易致误诊而延误治疗。由于上述原因，糖尿病病人发生急性心肌梗死的预后不良，5年生存率仅为25％～37.8％，而普通心肌梗死的5年生存率可达55％～83％。
52．发生急性心肌梗死都会出现疼痛吗？
部分急性心肌梗死病人是可以没有疼痛的，医学上称为“无痛性心肌梗死”，占急性心肌梗死的15％～30％。这部分病人往往没有典型的胸痛表现，而是以突发的急性心力衰竭、休克、晕厥、重度心律失常甚至猝死为主要表现，还有一些病人是在慢性心力衰竭、肺炎、糖尿病、精神病等基础上或在手术中发生，胸痛的症状往往被其他症状所掩盖。值得注意的是，并不是无痛性心肌梗死就要比有痛的好，急性心肌梗死的预后与胸痛的程度并没有必然联系。相反，由于无痛性心肌梗死好发于老年人，而发病时因没有典型的临床症状，往往容易延误就诊，且并发症多，死亡率反而比有痛的更高。
53．哪些病人容易发生无痛性心肌梗死？
以下几种病人容易发生无痛性心肌梗死，应予以重视。
（1）老年病人：随着年龄的增长，无痛性心肌梗死的发病率也逐渐增加。尤其是高龄病人，心肌梗死的特点之一就是无痛性。
（2）糖尿病伴有较严重的周围神经病变者，40％以上无胸痛表现。
（3）原有或合并脑血管病的病人，由于感觉、精神、表达能力的下降，胸痛往往不易为周围人所觉察。
（4）以休克、心力衰竭、晕厥等起病的病人。
（5）大手术麻醉后，由于病人对疼痛的敏感度下降或其他部位的疼痛掩盖胸痛。
（6）S形梗死：病人每次的梗死灶都比较小，且分散分布，每次小梗死都不足以引起疼痛，最后汇集成大面积的梗死。
54．怎样发现无痛性心肌梗死？
由于无痛性心肌梗死病人无典型的胸痛症状，容易被忽略而错失抢救、治疗的机会，危险性极大，所以如何准确判断并及时治疗成为至关重要的工作，而凡遇下列情况时即应高度怀疑心肌梗死的可能，同时为进一步作出诊断，应送病人去医院做心电图及有关化验检查。
（1）近期内屡次发生胸背部憋闷、沉重、气短。
（2）突然出现心慌、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗。
（3）骤起咳嗽、咳白痰、不能平卧。
（4）糖尿病病人伴有昏迷。
（5）原有高血压者血压下降（并非因服药引起）。
（6）老年人出现一反常态的神志变化。
（7）不明原因的抽搐、晕厥等。
对疑为无痛性急性心肌梗死的病人，在转运时要平稳轻巧地抬送，不能因其无疼痛而让病人步行去医院，往往会因此发生意外。
55．心绞痛病人如河自我判断是否得了急性心肌梗死？
由于心肌梗死和心绞痛的疼痛部位和性质相似，很多时候病人不易区分自己是心绞痛还是心肌梗死。当冠心病病人突然出现下列症状时，应小心急性心肌梗死的发生。
（1）痛：出现比以往剧烈而又频繁的心绞痛或心绞痛发作持续时间更长。
（2）惊：胸痛时惊恐不安，特别是在含服硝酸甘油或其他抗心绞痛药物无效时，更觉烦躁不安。
（3）汗：心绞痛发作时大汗淋漓、皮肤湿冷。
（4）白：心肌梗死发作时同时发生休克，所以面色苍白。
（5）吐：心肌坏死物质会刺激迷走神经，引起恶心、呕吐等胃肠道反应。
（6）咳：心肌梗死发生后，立即出现呼吸困难、咳嗽，并咳出粉红色泡沫样痰。
总之，如果出现了与既往心绞痛不同的胸痛，而且症状重、持续时间长、一般状况差等现象，往往是发生急性心肌梗死的“信号”，提示我们应尽快就医。如果掉以轻心，忽略这些“信号”，就会铸成大错。
56．有哪些疾病容易与急性心肌梗死相混淆，该怎样鉴别？
以下疾病容易与急性心肌梗死相混淆，应注意鉴别。
