第一章 高血压 (2)
①苯烷胺类：如维拉帕米。因该类药物抑制心肌收缩及传导较明显，且降压效应不如二氢吡啶类（如硝苯地平），故应用较少。它对室上性心律失常有治疗作用，故高血压合并有室上性心律失常时较适宜选用。
②苯噻氮类：如地尔硫。这类药物对冠心病、心绞痛疗效较好。高血压合并有心绞痛时较适宜选用。
③二氢吡啶类：如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、非洛地平、氨氯地平和拉西地平等。目前趋向是用长效品种，每日只需服用1次，即可控制24h的血压，同时降压谷/峰比值高，降压平稳，血压波动小，患者服药依从性好。像氨氯地平与拉西地平就属于这一类的长效品种。氨氯地平尚能用于治疗心绞痛，经临床试验证明合并有心力衰竭时也能应用。尼卡地平的注射制剂可用于高血压急症。
4．血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）
血管紧张素转换酶抑制药也是目前应用广泛的一类降压药，其降压机制是通过抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素生成减少，小动脉平滑肌收缩力降低，血管扩张，外周阻力下降，血压下降。该类药物降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用。能够改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白，对肥胖、糖尿病和心、肾等器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，而且具有保钾作用，所以和排钾利尿降压药同时应用不需增加含钾药物或合用保钾利尿降压药。
血管紧张素转换酶抑制药适合于各类型、各级和各年龄组的高血压患者，长期应用无耐药现象，无直立性低血压，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。
在使用血管紧张素转换酶抑制药时应注意以下事项：
（1）双侧肾动脉狭窄或仅有一肾单侧肾动脉狭窄的患者不宜应用。
（2）孕妇禁用，因其可导致胎儿畸形。
（3）注意观察尿蛋白的变化。
（4）防止高钾血症，特别是有肾功能不全的患者更易出现。
（5）有部分患者出现咳嗽。
（6）应用这类药物时强调不能突然停药，以避免血压反跳性升高。
血管紧张素转换酶抑制药包括卡托普利（开搏通）、依那普利、雷米普利、盐酸贝那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、培哚普利、西拉普利（抑平舒）等。
5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药特异性地拮抗血管紧张素Ⅱ受体（AT1），阻断血管紧张素Ⅱ引起的血管收缩、水钠潴留及醛固酮分泌等反应，而降低血压，保护肾血流，保护心肾功能。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药降压起效缓慢，但是持久而平稳，一般在6～8周后才达到最大作用，作用时间能持续24h以上。此药最大特点是不良反应很少，病人容易接受，同时对心、脑和肾都有良好的器官保护作用，在降低血压时，还能使心力衰竭、糖尿病等并发症得到有效防治。
此类药物特别适用于有使用血管紧张素转换酶抑制药指征但不能耐受者。高血压伴非胰岛素依赖型糖尿病（2型糖尿病）肾病患者可单用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，高血压伴左心室肥厚患者在联合用药中选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药还可有效地预防脑卒中。
妊娠和哺乳期妇女、高血钾和单侧或双侧肾动脉狭窄的患者、使用补钾或含钾药物、血容量不足或低钠患者以及对本药过敏者禁用。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。
6．受体阻滞药
受体主要分布于心脏、冠状动脉、脑血管、皮肤黏膜血管、胃肠平滑肌及括约肌、眼虹膜等，受体阻滞药能阻止去甲肾上腺素能神经递质及外源性拟肾上腺素与(受体结合，产生抗肾上腺素作用，降低血压。
受体阻滞药可用于各种程度的高血压，单独使用一般仅对轻、中度高血压有明确疗效。因为没有明显的代谢副作用而且对于血脂有良好影响，适用于糖尿病、周围血管病、肾功能不全、高脂血症患者及前列腺增生患者，与利尿药及受体阻滞药合用可增强其作用。
老年人、有脑卒中发作史者，应慎用此类药物以防止直立性低血压。
受体阻滞药如多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪等。
7．中枢性降压药
中枢性降压药的代表药物是可乐定（可乐宁）和甲基多巴，为(2受体激动药，通过抑制由脑干发出的肾上腺素能神经冲动而产生降压作用。20世纪70年代初期曾在临床上广为应用，但这类药物比6大类一线降压药物的不良反应多，所以目前仅在一线降压药疗效不佳时偶尔选用。甲基多巴目前仍然是公认有效的能用于治疗妊娠高血压的重要药物。
8．去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药
去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药是作用于外周交感神经的降压药，主要通过影响儿茶酚胺类的储存和释放产生降压作用，代表药物是利舍平和胍乙啶。
利舍平是印度产的萝芙木中所含的一种生物碱制剂，国产萝芙木所含的总生物碱制剂叫做“降压灵”。作用机制是使去甲肾上腺素能神经冲动传递受阻，从而产生降压作用并伴有心率减慢。利舍平作用较弱，不良反应较多，目前已不单独应用，也不宜长期服用。
胍乙啶主要阻止神经末梢去甲肾上腺素的释放，较易引起肾、脑血流量减少及水、钠潴留，主要用于重症高血压。
9．血管平滑肌扩张药
血管平滑肌扩张药通过直接扩张血管而产生降压作用，其代表药物是口服降压制剂肼屈嗪（肼苯达嗪）和米诺地尔（长压定），静脉制剂有硝普钠。此类药物主要扩张小动脉，外周阻力下降而降低血压。同时通过压力感受性反射，兴奋交感神经，出现心率加快、心肌收缩力加强、心排出量增加，从而部分对抗了其降压作用。不良反应较多，如心动过速、头痛、水钠潴留等，一般不单独使用，仅在其他降压药无效时加用此类药物。
值得一提的是，米诺地尔的降压作用强而持久，同时又能增加肾血流量，保护残余的肾功能。因此，对于高血压合并肾功能不全的重症患者，在其他降压药物效果较差时仍可选用。此外，硝普钠对小动脉、小静脉均有扩张作用，只能供静脉滴注，是作用最强的血管扩张药物，临床上常用于高血压急症以及严重左心衰竭患者的救治。
10．复方降压制剂
复方降压制剂由小剂量多种相辅相成的降压药物组成，比如复方利舍平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、复方罗布麻片、复方卡托普利片（开富特）、珍菊降压片、复方降压片等。复方降压制剂具有价廉、有效、每日3次服用易掌握等优点，因此适用于广大基层的轻、中度高血压患者使用，但若不掌握适应证，盲目服用，虽然血压下降，可是药物不良反应不仅会给患者带来痛苦，而且在经济上也会造成浪费。因此，服用复方降压制剂也应坚持“个体化”的用药原则，在医生的指导下选择最适宜自己的药物。
（四）高血压合并糖尿病的治疗
1．治疗原则
在控制血糖的基础上进行合理降压治疗，并强调早期治疗，使血压控制在正常范围。现已有大量循证医学研究证明，严格控制血压可显著降低糖尿病大血管及微血管病变发生率。从某种意义上说严格控制血压比严格控制血糖更有潜在优势。目前对于糖尿病高血压具体的治疗措施除通过适当的饮食及锻炼迅速达到标准体重，限制钠盐饮食，控制高脂饮食，克服不良生活习惯，建立良好生活方式之外，抗高血压药物的选择极为重要，除应关注降压药的疗效外，尚应避免对糖代谢及并发症的影响。理想的降压治疗应不使血脂升高，不引起糖代谢紊乱，不引起左心室肥厚，可以降低心、脑血管事件的发生率，有利于糖尿病肾病的保护，长期服用不影响性功能，不致或较少发生直立性低血压。因此，应根据不同类型来选择治疗方案和降压药联用，将其血压控制在130/80mmHg以下。
2．降压药选择
血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，是目前公认的高血压合并糖尿病患者的首选药物，其优点体现在4个方面：①对糖代谢、脂代谢没有不良影响，有时还可以起到改善糖代谢和脂肪代谢的作用；②发挥降压作用的同时，可提高肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，这对使用胰岛素控制血糖的患者尤为重要；③具有保护肾功能的作用，可减少尿微量清蛋白，延缓糖尿病肾病的发生、发展；④可抑制动脉平滑肌细胞的增殖，防止动脉粥样硬化形成，减轻或逆转左心室肥厚，改善心肌功能，减少心力衰竭和心肌梗死的发生。
糖尿病患者合并高血压时不宜选用β受体阻滞药（如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等），这类药物可抑制胰腺分泌，降低机体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同时，β受体阻滞药还可抑制肝糖原分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，另外，此类药物还会掩盖低血糖的早期症状，一定要慎用。
某些利尿药（如呋塞米、氢氯噻嗪）对血糖有影响，可以使病人血糖升高，应慎用。糖尿病患者用β受体阻滞药时，血糖易升高，但该药在高血压、冠心病的治疗中具有不可低估的作用，因此，在糖尿病伴高血压及冠心病的治疗中并非绝对禁用。需要注意的是在应用β受体阻滞药时，患者出现低血糖时的临床症状可能不典型，以致使低血糖不易被察觉，所以特别要加强血糖监测。
当患者单用一种药物血压控制不能达标时，可以采取2～3种降压药联合使用。联合用药方案应充分利用各类降压药的优势，例如要考虑降压效果以及对心、脑、肾的保护作用等。对于糖尿病伴高血压的患者，常用的降压药物组合是ACEI与血管紧张素Ⅱ受体拮抗药联用；ACEI与钙离子拮抗药联用；ACEI与利尿药（如吲达帕胺）联用等。ACEI与血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可增加胰岛素的敏感性，应用时要注意降血糖药物的剂量，尽量避免低血糖的发生。
（1）糖尿病合并原发性高血压：可选用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），如卡托普利、依那普利、培哚普利等，或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARΒ）氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。低血管紧张素水平，具有明显降压作用，而且还可改善肾血流动力学，降低发展期至末期糖尿病肾病的危险性。钙通道阻滞药，如硝苯地平、地尔硫等亦可使用，并可联用利尿药。利尿药的选择应慎重，吲达帕胺每日2.5mg有较好降压效果，且不影响血糖、血胰岛素水平。
（2）糖尿病仅伴收缩期高血压：此类病人可选用ACEI或单用利尿药，如噻嗪类、氯噻酮类等，通过减低心排血量而降低血压。
（3）糖尿病合并肾性高血压：糖尿病合并肾性高血压是1型糖尿病病人晚期常见的并发症，应积极有效控制血压。常采用的药物有ACEI及钙离子通道阻滞药等。钙离子通道阻滞药亦能降低血压及降低尿清蛋白，延缓肾小球硬化进展，因此常被联合用药，国内常用药物有硝苯地平、地尔硫等，但应注意有心动过缓、传导障碍、严重心衰者慎用此类药物。
（4）糖尿病自主神经病变性高血压：此组病人一般不宜采用交感神经及肾上腺素能阻滞药，常选用ACEI及钙离子通道阻滞药。仅卧位高血压者可不用药物治疗。
