8.警惕表面抗原阴性的乙肝？
目前诊断乙肝的通行方法是抽血化验乙肝病毒表面抗原（俗称为“澳抗”，即HBsAg），如果化验结果为阳性，即被认定为乙肝，如果为阴性即可排除乙肝。一般查体（升学、招工、参军、献血等等）几乎都是以此作为标准。但是随着乙肝基础及临床研究的深入和发展，许多乙肝病毒表面抗原阴性的乙肝患者陆续被发现，并且占有相当比例。这就对于以表面抗原作为判定乙肝标准的传统观念和习惯提出了质疑，单凭检查乙肝病毒表面抗原来诊断乙肝显然不够，这样可能使一部分真正的乙肝患者“漏网”，造成漏诊和误诊，给患者带来痛苦。
得了乙肝，但又检测不到乙肝病毒表面抗原，常见于：①乙肝病毒复制和表达水平过低、病毒基因组变异、人体基因和免疫特点有关。②表面抗原的血清含量过低，普通的检测方法尚不能检测到。
以下几种情况要特别注意“澳抗”阴性的乙肝存在：①有肝炎表现，如容易疲乏、食欲不振、恶心、眼黄、尿黄。②检查肝功异常，如转氨酶升高等。③各种肝炎病毒指标，如甲肝、丙肝、戊肝等为阴性。④乙肝病毒指标中仅有核心抗体为阳性。⑤表面抗体和核心抗体同时阳性。⑥有乙肝家族聚集倾向者（其直系或旁系血亲有乙肝者）。
对于表面抗原阴性的乙肝诊断最终需要依赖以下几个条件：
①应用聚合酶链反应技术（PCR）检测血清乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA），如果复查2次以上均为阳性，即可确诊。②肝组织学检查。通过肝穿刺，取出肝组织进行聚合酶链检查，如果发现乙肝病毒脱氧核糖核酸呈阳性，也可确诊。③血清核心抗体免疫球蛋白M（抗HBc－IgM）为阳性。
一旦确诊为乙肝病毒表面抗原阴性的乙肝，如果进一步检查乙肝病毒脱氧核糖核酸呈阳性，说明乙肝病毒依然在复制，有传染性，治疗也是十分必要的。可使用抗炎护肝的药物，配合抗病毒药物进行治疗；如果患者有明确的肝纤维化或硬化倾向，在上述治疗的基础上，加用抗肝纤维化药物；如果患者免疫功能低下，还可适当配合使用免疫增强剂。
9.异型慢性乙肝是怎么回事？
异型慢性乙肝的特点是乙肝病毒指标为“小三阳”，或是“小二阳”，有时甚至于仅见核心抗体为阳性，但是乙肝病毒脱氧核糖核酸检测往往为阳性，此时病情非但没有好转，反而出现恶化或加重，肝功反复异常，症状突出，异型乙肝的血清乙肝病毒e抗原虽为阴性，但是肝组织内乙肝病毒脱氧核糖核酸进行性复制，肝脏有严重而迅速进展的慢性活动性炎症，血清转氨酶水平忽高忽低，波动性很大，很像丙型肝炎，易发生重型肝炎、肝硬化或肝癌，干扰素治疗效果不佳。
造成异型慢性乙肝的主要原因是乙肝病毒基因突变株感染，因前C基因末端点突变而出现新的终止密码，使前C基因（C基因）不能连续编码乙肝病毒e抗原前体蛋白，故血清e抗原呈阴性；因其他功能区功能健全，乙肝病毒仍可持续复制。因突变株毒力增强或免疫机制改变，使病情更加严重。
本型肝炎主要分布于地中海沿岸和亚洲地区，其发病率甚至超过这些地区的经典型慢性乙肝。我国便是其中之一，据不完全统计，我国现有乙肝患者中1/3以上的病例属于异型慢性乙肝。
现有的肝硬化病例，乙肝“小三阳”患者远远多于“大三阳”患者，提示我国异型慢性乙肝占据十分重要的位置，决不可小视。
异型慢性乙肝的识别和治疗方法：乙肝患者检查乙肝病毒指标发现为“小三阳”或“小二阳”，切不可误认为一定是病情好转，还需要进一步检查肝功系列和乙肝病毒脱氧核糖核酸，如果肝功指标异常（转氨酶、胆红素反复升高）、乙肝病毒脱氧核糖核酸为阳性，则应诊断为异型慢性乙肝。
对于异型慢性乙肝的治疗，主张结合治疗、联合用药，一般不主张使用干扰素，因为干扰素对于乙肝病毒变异引起的异型病毒疗效较差。较好的治疗方法是保肝护肝、增强免疫、抗病毒相综合的三联疗法。
10.乙肝“两对半”出现阳性时，都需要吃药治疗吗？
（1）乙肝病毒既往感染的一些表现形式，无须用药治疗：
①表面抗体（抗HBs）单项阳性，这是乙肝“两对半”指标阳性中意义最好的一种，它是对乙肝病毒免疫的保护性抗体，正常人接种乙肝疫苗的目的就是要让机体产生表面抗体。有相当部分的就诊者，他们虽然从未打过乙肝疫苗，但受检时乙肝表面抗体阳性，应该说是对乙肝病毒有抵抗力的标志。
②“两对半”检查时发现表面抗体、e抗体（抗HBe）和核心抗体（抗HBc）3种抗体同时阳性；或表面抗体及核心抗体两项阳性；或e抗体及核心抗体两项阳性；或只有核心抗体一项阳性，以上4种情况都可在化验单中出现，如果被检查者肝功始终正常，没有任何不适，只能代表既往被乙肝病毒感染过。对于这些乙肝病毒既往感染者根本没有必要开方吃药，他们没有传染性或已完全康复，一般来说也不必再打乙肝疫苗，正常生活和工作就是了。
（2）乙肝病毒现症感染者的一些表现形式，这些情况可以用药，但是用药的种类有很大差别，必须做到因人而异，区别对待：
①表面抗原、e抗原和核心抗体同时阳性，这种情况俗称“大三阳”，说明乙肝病毒在体内复制活跃，传染性强，要使用抗病毒药物治疗，争取能使乙肝病毒e抗原转阴，即由“大三阳”转为“小三阳”。如果患者“大三阳”伴有转氨酶升高、非活动性肝硬化、无肝病家族史，可以使用干扰素。拉米夫定使用的范围比干扰素更广泛，如活动型肝炎、肝硬化等，但是最好患者年龄在16岁以上。
②表面抗原、e抗体及核心抗体同时阳性（小三阳）或表面抗原和核心抗体同时阳性（小二阳），这种情况应该区别对待。乙肝“小三阳”（或“小二阳”），肝功正常，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）检测为阴性，表示病毒复制程度已降低或明显缓解，预示病情好转、传染性降低，此时只须口服一些保肝药物（如护肝片、复方益肝灵等）即可，如果不吃药，密切观察随访也可以。如果虽为“小三阳”（或“小二阳”），但是乙肝病毒脱氧核糖核酸检测为阳性，肝功始终不正常，这种阴转是由乙肝病毒变异所引起，标志着疾病趋向复杂化或病情加重，仍需要积极治疗。治疗药物可用中药制剂，如肝炎灵、苦参素等，也可尝试使用拉米夫定。
特别应该指出的是，目前我国市售的乙肝诊断试剂标准化不够，甚至有些试剂稳定性较差，还存在假冒伪劣现象，加上有些单位的检测方法不准确，仪器、血样、湿度常是客观影响因素，可能出现“两对半”假阳性、假阴性，同一份血两个单位的检查结果互相矛盾。所以当拿到“两对半”阳性报告单首先要冷静对待，请确实可以信任的医生帮助分析、判断一下，以确定报告结果是否可信，必要时请专科医院复查核实。
11.乙肝患者肝功能正常就没事了吗？
有不少的乙肝病毒携带者，平素身体感觉良好，活动正常，定期复查肝功也都正常。过去把这些人称为“乙肝病毒健康携带者”，认为只要肝功正常，就没有肝炎。其实这种认识是片面和错误的，很多的乙肝病毒携带者定期复查，肝功始终正常，一切活动照常进行，过了多年，突然发病、乏力、腹胀、腿肿、尿黄，一经检查，发现已经是肝硬化了。事实说明，这么多年以来，肝功虽然正常，但是肝脏内部的炎症病变却是在悄悄发展，真是所谓“树欲静而风不止”。其实这些患者明显发病之前都经历了一个慢长的病变过程，这一过程是极其隐蔽的，病变在不知不觉中向恶化方向发展。
在其发展过程中，患者往往没有明显不适，甚至化验检查肝功能都正常，病变一旦过渡到显性肝炎阶段，常常预示着预后较差、病情严重。
据不完全统计，我国现有乙肝病毒携带者约1亿多，另外处于显性发病状态的乙肝病人有3千5百万人左右。1亿多人的乙肝病毒携带者数目十分惊人、庞大，情况也十分复杂，过去曾把他们称为“健康携带者”或“无症状病毒携带者”，后来深入细致的研究结果表明绝大多数的病毒携带者并非处于真正的“健康”状态，也并非没有症状和体征，病毒携带者肝组织学检查显示80%以上存在程度不同的炎症活动，只有不到20%的携带者肝脏组织学检查处于正常状态，我们把这些肝功检查正常而肝组织学检查异常的病毒携带者称为亚临床型肝炎或隐匿性肝炎，临床上主要见于慢性乙型及丙型肝炎病毒携带者，其特点是：患者没有明显不适，肝功检查正常，乙肝病毒复制指标（乙肝病毒e抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸等）常为阳性，最终确诊须做肝穿刺、肝组织学检查。
因此，对于乙肝病毒复制指标始终阳性的“病毒携带者”应保持足够的警惕性，定期复查并给予适当治疗。
12.谈谈慢性乙肝急性发作？
从目前乙肝的发病情况看，急性发病者（以往没有明确的病史，平素身体良好，突然出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、眼黄、小便黄、皮肤黄等症状，医院化验检查出现转氨酶、胆红素升高，乙肝病毒指标阳性），绝大多数并非真正的急性乙肝，而是慢性乙肝急性发作。其特点是患者其实早就感染乙肝病毒，并长期携带乙肝病毒，处于“潜伏”状态，到了一定时期，机体免疫功能发生改变或是携带者由于酗酒、劳累、感染其他病毒等等诱因，导致慢性乙肝急性发病。
（1）怎样判断患者是慢性乙肝急性发作：①既往体检曾经发现过乙肝表面抗原为阳性。②有明确的肝病家族史，其母亲或父亲为乙肝患者。③查体可能发现肝掌或蜘蛛痣等阳性体征。④B超等检查提示慢性肝损害。⑤肝功检查提示转氨酶或胆红素急剧升高，肝功系列中以谷草转氨酶、球蛋白相对升高明显。⑥肝穿组织学检查提示慢性肝损害。⑦抗－HBcIgG滴度明显升高（急性乙肝患者大多是抗－HBcIgM滴度升高，两者可依此而区分）。
（2）慢性乙肝急性发作的原因：①叠加其他类型的肝炎病毒，如甲型、戊型、丙型或丁型肝炎病毒。②不良的生活方式，如酗酒、彻夜劳累、纵欲狂欢等。③乙肝病毒变异。
（3）慢性乙肝急性发作的预后：①大部分患者经过正确的治疗和适当的休息，可以达到临床治愈，甚至于彻底治愈。②极少部分（1%～2%）患者会发生重型肝炎，也称暴发性肝坏死，病情危重，肝细胞广泛坏死，出现昏迷、腹水、出血等严重并发症，此型肝炎必须争分夺秒救治。③还有少数患者经历一次肝功波动、病情巨变后，乙肝病毒得到彻底清除，达到痊愈。④多数患者经过治疗，病情恢复平衡，再次回到病毒携带状态。这与真正的急性乙肝完全不同，急性乙肝一般是来得快，去得也快，发病时病情较重，但是病情一旦恢复，病毒指标也随之转阴，不留下祸根；而慢性乙肝急性发作的患者就很难达到病毒彻底清除的境地，往往是暂时的稳定，病毒这个祸根依然保留。
13.慢性乙肝为何难治？
慢性乙肝难治主要原因有以下几个方面：
（1）病毒多处存在：乙肝病毒为泛嗜性病毒，可在肝脏、胆管上皮细胞、胰腺、淋巴等组织和细胞中存在和复制。抗病毒药物较易清除血中的乙肝病毒，而组织细胞中的乙肝病毒不易被清除或清除较晚，成为复发的重要原因。
（2）免疫耐受：母婴垂直传播与婴幼儿水平传播为我国乙肝病毒主要感染特点。机体免疫系统发育阶段与乙肝病毒感染相伴随，成熟后误将乙肝病毒认为自身成分而难以发挥排斥清除反应。
（3）基因整合：早期感染乙肝病毒由于免疫耐受常无感染表现，至成年期发现而开始治疗时，中间往往间隔十余年，乙肝病毒脱氧核糖核酸早已发生多处基因整合。此时即使血清中乙肝病毒多项指标（如“两对半”检查）下降或消失，细胞内整合的病毒基因又可在停药后复制、表达，造成反跳、复发。
（4）基因变异：传统认为乙肝“大三阳”转为“小三阳”是病毒复制减弱、传染性降低、病情好转的标志，最新研究表明不少乙肝“小三阳”患者，其乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）呈阳性；这些患者95%以上存在前C区基因突变，这种突变株感染特点为：①表面抗原和e抗体阳性，但e抗原阴性。②乙肝病毒脱氧核糖核酸阳性，病毒仍活跃复制、仍有传染性。③由于e抗原不能表达，病毒不易被清除，导致慢性化发展。④e抗原前体在肝细胞内的过量蓄积还易招致免疫（CTL）攻击，导致肝炎重症化演变。⑤这种变异株对干扰素治疗不敏感，表现为复发率高，远期疗效不佳。
