(1)一般体征：①腰部畸形：症状轻者可无改变，症状明显者姿态拘谨，脊柱外形腰椎平直或侧凸，肌紧张，腰部活动受限。严重者身体前倾而臀部突向一侧，跛行。脊柱侧弯是一种保护性反应，可以凸向患侧，也可以凸向健侧，如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎向患侧可松弛受压的神经根，当突出物在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎向健侧可缓解疼痛。②棘突间旁侧压痛与放射痛：在椎间盘突出间隙相对应的棘突间旁侧有局限性压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，压痛与放射痛点及为处所，对诊断和定位均有重要意义。在急性期此体征很显著，而慢性患者则不明显。如让患者取站立腰过伸位检查，则较易查出压痛与放射痛。放射痛的部位与神经根支配区相一致。③下肢肌肉萎缩，肌力减弱：原因是失用性萎缩或是神经根受压所致。L4～5椎间盘突出趾伸力减弱；L5～S1椎间盘突出小腿三头肌力减弱，提踵无力；L3～4椎间盘突出影响股四头肌，伸膝无力。④感觉减退位于受累的神经分布区域：L4～5椎间盘突出为小腿前外侧及足背[母]趾背侧，L5～S1椎间盘突出为小腿后外侧、足跟部及足外侧、足底，L3～4椎间盘突出为小腿前内侧。⑤膝腱反射减弱：多为L3～4椎间盘突出，L4神经根受累。L5～S1椎间盘突出，S1、S2神经受累，跟腱反射减弱或消失。
(2)各种特殊体征：①直腿抬高试验：患者取仰卧位，检查者一手握患者踝部，另一手置于大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。如直腿抬高受限并出现小腿以下的放射痛即为阳性。正常人抬高度数范围差别很大，一般80°～90°，甚至更大。因此应与健侧对比检查。椎间盘突出物越大，神经根受压越重者，直腿抬高受限越明显。因此本试验对诊断及治疗效果的判断均有较大参考价值。②拉塞克征(Laseque征)：认识混乱，有的认为就是直腿抬高试验或加强试验。实际是仰卧屈髋屈膝90°，当屈髋位90°时，伸膝引起患肢疼痛或肌肉痉挛者，称为拉塞克征阳性。③健肢抬高试验(faiersztain征)方法与直腿抬高试验相同，当健侧下肢直腿抬高时引起患侧下肢放射痛为阳性。其机制是当健肢抬高时，健侧的神经根袖牵拉硬膜囊向远侧移动，同时牵拉患侧神经根也向远侧移动引起患侧下肢放射痛。多见于中央型椎间盘突出或突出物位于神经根腋部时，在肩部则为阴性。④加强试验(bragard征)：在直腿抬高试验同一高度，再将踝关节用力背屈，使受累神经根进一步受牵拉，下肢放射性痛加重为阳性。或在直腿抬高到一定高度产生下肢放射痛时，将下肢稍降低高度使放射痛消失，此时将踝关节用力背屈，如又引起下肢放射痛，亦为阳性。此试验有助于鉴别直腿抬高受限是由于神经根或是由髂胫束及胭肌紧张引起。因为踝关节背屈可增加神经根紧张，而对髂胫束及胭肌则无影响。⑤仰卧挺腹试验：患者仰卧，双上肢置于身旁，以枕部及两足跟为着力点，作抬臀挺腹动作使臀部及腰背部离开床面，出现患肢放射痛为阳性，如放射痛不明显，在挺腹同时医生用手压迫患者腹部或两侧颈静脉引起放射性疼痛为阳性。适用于舞蹈和杂技演员检查。⑥颈静脉压迫试验(naffziger征)：压迫一侧或两侧颈静脉1～3分钟，出现腰痛和放射性下肢痛为阳性。⑦屈颈试验(1indner征)：取坐位或半坐位，下肢伸直时，向前屈颈引起下肢放射痛为阳性。⑧弓弦试验：坐位头脊柱平直，小腿自然下垂，将小腿逐渐伸直或挤压胭窝产生坐骨神经痛。⑨股神经牵拉试验：俯卧位髋膝关节完全伸直，医生一手扶按腰骶部，另一手放于大腿前方，将患肢向上抬提使髋关节过伸，如出现大腿前方放射痛为阳性，在L2～4椎间盘突出时为阳性，L4～5，S1突出者为阴性。⑩坐骨神经牵拉试验：患者坐位颈部屈曲，当髋关节处于屈曲90°时，伸膝时引起下肢放射痛为阳性。
2诊断根据病史、症状和体征以及影像学检查，对多数腰椎间盘突出症可作出正确诊断和病变定位。诊断的依据是：患者腰痛伴有一侧放射性坐骨神经痛，症状时轻时重；下腰棘突旁压痛伴有放射痛；脊柱姿态改变和不对称性运动受限；直腿抬高试验和加强试验阳性；患侧L5、S1或L4根性感觉、肌力和反射异常。X线造影、CT、MRI等检查，有助于确定病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状的部位等，但一定要与临床表现相一致方有诊断价值。坚决克服只重影像学检查，忽视临床查体的不良倾向。腰椎间盘突出症的诊断一般并不太困难，但对一些疑难病症。必须仔细检查，因为临床上有许多神经根受压疾病，而不一定是腰椎间盘突出症，如腰椎的骨质增生、神经根管狭窄及椎管内肿瘤都可能有神经根的压迫症状，应仔细排除其他相关疾患后再作出诊断。
三、鉴别诊断
1急性腰扭伤有明显的外伤史、病程短。局部压痛明显，一般无放射性坐骨神经痛症状。痛点利多卡因封闭后常使疼痛减轻或消失。
2腰椎结核少数病人亦有腰痛和坐骨神经痛，易与腰椎间盘突出症相混淆。但腰椎结核有结核病史，低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉增快，往往患部附近有寒性脓肿或窦道。X线片可见椎间隙变窄，椎体有破坏及腰大肌脓肿。
3腰椎管狭窄症亦有腰腿痛，并有典型的间歇性跛行，但卧床休息后一般症状可明显减轻或完全消失，腰后伸时腰腿痛加重。主诉症状复杂但临床查体却无明显神经损害的感觉和运动缺失体征，运动诱发试验阳性，骑自行车及弯腰行走时症状不明显。X线片、CT或MRI检查可见骨质增生、小关节肥大内聚，椎板增厚等退行性改变以及多节段神经受压表现，虽然也可同时伴有椎间盘突出，但其突出程度较轻，而退变程度较重，可资鉴别。
4腰椎骨质增生又叫做腰椎骨关节病、肥大性脊椎炎，是椎体边缘及关节软骨的退行性变。患者年龄多在50岁以后，慢性病变逐渐加剧，腰腿酸痛、劳累或阴雨天加重，晨起腰板硬，活动后稍减轻，腰部活动受限，有时伴有坐骨神经痛，腰部压痛点不集中，直腿抬高试验阴性、腱反射无变化。X线片显示椎间隙变窄，且椎体前、后缘有增生。
5梨状肌损伤综合征本病腰部无症状和体征，主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经，或由于坐骨神经在穿过梨状肌时存在解剖学上的变异而引起。疼痛一般由臀部开始，梨状肌表面投影范围有压痛，尤其在髂后上棘与股骨大粗隆连线的内上1/3与外下2/3的交界处，压痛更加明显，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。
6腰椎管内肿瘤腰椎管内肿瘤可刺激和压迫神经根，引起与椎间盘突出症相似的根性痛；也可以压迫马尾神经，引起和中央型椎间盘突出相似的马尾综合征。临床上，腰椎管内肿瘤具有如下几个特点：①腰痛呈持续性剧痛，夜间尤甚，往往需用镇痛药后方能入睡。②脊髓造影可见蛛网膜下隙存在占位性病变。③MRI检查可证实椎管内肿瘤存在。
四、治疗
腰椎间盘突出症治疗方法的选择，取决于该病的不同病理类型、病理阶段和临床表现，以及病人的年龄和身心状况。手术和非手术疗法各有其适应证，绝大多数腰椎间盘突出症可经非手术疗法得到缓解或治愈。目前，随着对椎间盘突出症病因病理认识的逐渐深入，以及现代诊断技术的进步，对其治疗应尽可能地采用非手术疗法，尽量减少手术治疗，已得到越来越多学者的认同。
1非手术疗法非手术疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本疗法。腰椎间盘突出症的发病率很高，但它是一种自限性疾病，治疗的目的不应是单纯追求椎间盘突出髓核的部分或全部回纳，还在于促进椎间盘突出物的逐渐缩小或吸收，改变突出物与神经根的位置关系，减轻或消除对神经根的压迫，改善局部血液循环，加速其炎性物质的吸收和肿胀的消退，从而减轻或解除对神经根的刺激，以达到缓解或消除临床症状，直至痊愈和康复。非手术疗法对骨伤科医生提出了更高的要求，不能只满足于对病人进行治疗，而是要详细地询问病史，仔细检查身体，熟悉有关特殊检查项目，如脊柱X线征象、CT和MRI、肌电图、椎管造影、腰椎间盘造影等，以做到对疾病过程有较全面的了解或掌握。此外还应详细了解病人的心理状况，尤其是对长期患病或有恐惧心理的病人，要让病人放下思想包袱，克服急躁情绪，主动配合医生的检查和治疗。
腰椎间盘突出症的非手术疗法很多，医生要了解各种非手术疗法的适应证、机制和治疗方法的要领，根据患者不同的病理类型及阶段，以及年龄和体质状况，有针对性地选择几种治疗方法，制订方案，周密安排，以达到优势互补。治疗应循序渐进，千万不能操之过急，在治疗过程中还应根据病情及时调整治疗方案，以提高疗效，避免方法不当加重病情。
(1)卧床休息与功能锻炼：急性期应完全卧床休息，可以减少椎间盘承受的压力，使椎间盘突出过程停止，有利于局部静脉的回流，减轻水肿，加速炎症的消退，改善椎间盘的营养，促使损伤的纤维环组织获得部分修复。
卧床休息的体位可选择仰卧位、侧卧位、俯卧位或跪卧位，主要是以自我感觉舒适为宜。一般患肢在屈膝屈髋位，对缓解疼痛特别有效。仰卧位时可采用枕被将小腿垫高，使髋膝处于半屈曲位，侧卧位时以健侧卧，双膝双髋半屈曲或健肢伸直为宜。
动静结合是中医骨伤科的一项基本治疗原则，腰椎间盘突出症的治疗也不例外，只要病人在卧床期间能主动地在床上翻身，即可进行腰背肌和腹肌的功能锻炼。因卧位功能锻炼是在椎间盘未承受自身体重压力的情况下进行的，只要是在医生正确的指导下，循序渐进地进行锻炼，一般不会加重病情。即使是在康复期，亦应多采用卧位练功为好。功能锻炼可以逐渐矫正脊柱的生理曲线，增强腰背肌的肌力以增加脊柱的稳定性，减轻腰部的负荷，缓解疼痛。常见的练功方法有飞燕式、拱桥式等。缓解期站立位练功可采用腰部前屈、后伸、侧弯或在双杠上悬吊做前后摆腿练习等。
急性期应完全卧床3周或更长的时间，待症状明显缓解后，方可下床活动。卧床期间应按治疗计划采用药物、手法按摩或牵引等项综合治疗。如需离床进行检查或治疗者，一定要用担架、推车卧位运送，最好不要下床行走，以免影响疗效。
(2)手法治疗：中医推拿按摩手法治疗腰椎间盘突出症疗效满意，方法安全，简便易行，是目前治疗腰椎间盘突出症的主要方法。其作用机制可归纳为：①解除肌肉痉挛、镇痛和提高局部组织痛阈，增强腰腿部的肌力。②矫正腰椎侧凸，棘突偏歪和小关节紊乱，解除滑膜嵌顿、改善或恢复脊柱的生理曲线和活动度。③改善局部组织的血液循环，促进炎症介质和代谢产物的吸收和排泄，有利于病变组织的修复。④牵引旋转手法有可能使突出的髓核部分回缩，松解神经根的粘连或改变硬脊膜和脊神经根与突出髓核的位置关系，从而减轻或解除卡压。⑤促使部分病例髓核突出物破裂突入椎体或后纵韧带、内容物溢出或吸收，消除了髓核突出部的张力。
运用手法治疗腰椎间盘突出症各家流派虽有不同的经验总结，但均应遵循辨证施治的原则，按患者椎间盘突出的大小、方向、类型，腰部活动受限的方位，X线和CT表现等情况以及治疗过程和治疗后病人的反应，对不同的病人采用不同的手法，而不宜千篇一律。临床上最常采用的是卧位推拿手法，亦有医生采用麻醉下进行手法，认为麻醉后疼痛消失，病人痛苦少，易发挥手法的作用。
①卧位推拿法
揉摩法：患者俯卧，术者立其身旁，以双手拇指和手掌自肩部起循脊椎两旁足太阳膀胱经路线自上而下揉摩脊筋，过承扶穴后改用揉捏，下至殷门，委中而过承山穴，重复3次。
按压法：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第1胸椎开始，沿督脉向下按压至腰骶部，左手在按压时稍向足部方向用力，反复3遍。再以拇指点按腰阳关、命门、肾俞、志室、居戮、环跳、承扶、委中等穴位。
掖法：术者于腰背部督脉和足太阳膀胱经，自上而下施行掖法，直至下肢承山穴以下，反复3次，重点在下腰部可反复多次。
以上手法可以舒筋活络，调和气血，缓解肌肉痉挛，达到消肿止痛的目的，是治疗腰椎间盘突出症的基本手法，也是施行下列手法的预备手法和善后手法。
牵引按压法：患者俯卧，两手把住床头，一助手在床前拉住患者腋部，一助手拉住两踝，向两端拔伸牵引约10分钟，术者立于患者一侧用拇指或手掌按压椎旁压痛点。按压时用力由轻变重。此法可使椎间隙增宽，促使髓核还纳。
牵抖法：患者俯卧，双手把住床头(或配合助手用布带拉住腋下固定)，术者立于患者足侧，双手握住患者双踝，在用力牵引的基础上，进行上下抖动，反复进行2～3次。
俯卧扳腿法：患者俯卧。术者一手按住腰部，另一手托住患者对侧膝关节部，使该下肢尽量后伸，双手同时相向用力，可听到有弹响声，左右各作1次。
俯卧扳肩法：患者俯卧，术者一手按住腰部，另一手抓住肩部，将肩扳到后伸位不能后伸时，推按腰部之手突然用力下按，有时可听到弹响声，左右各1次。
推腰拉腿法：患者侧卧，手术者一手推腰部向前，另一手捏其上方足踝向后拉，如拉弓一样使腰部过伸，并有节奏地一松一紧晃动腰部。再改为对侧卧位，同法操作。
斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放在对侧小腿上部。术者站在患者背后，一手扶住患者髂骨后外缘，另一手扶住患者肩前方，同时拉肩向后，推髂骨向前，使腰部扭转，有时可听到或感觉到“咔哒”响声。
撷摇伸腿法：病人仰卧，两髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部。术者一手扶两膝部，一手扶两踝部，将腰部旋转捡动，再将双下肢用力牵引，使之伸直。推拿按摩后病人多感到轻松舒适，症状减轻。
以上手法是对腰部做后伸、前屈或旋转活动，必须按患者的年龄、体质、病期、病变部位和腰部活动受限的方位进行选用，不宜对每个病人或每一种手法都选用。施行上述手法时一定要取得患者的密切配合，使其充分放松，才能获得良好效果。临床上有在施行手法的过程中未能取得病人的合作，以及手法过重，造成髓核大块突出，压迫脊髓、马尾神经而引起截瘫的教训，应引以为戒。
