第十九章 内分泌失调所致不育 (2)
（1）睾丸炎：有严重的全身性感染，或尿道内器械应用以及外伤史等，睾丸疼痛。急性腮腺炎累及双侧睾丸，可导致睾丸萎缩和不育；并发双侧睾丸炎可出现严重的少精或无精。血FSH增高，有时LH也增高，而睾酮水平往往正常。
（2）睾丸创伤或扭转：睾丸创伤有外伤史或手术史，疼痛剧烈，可有恶心、呕吐等症状，阴囊肿胀。睾丸扭转有疼痛、阴囊肿胀、睾丸位置改变，超声检查、睾丸造影或睾丸放射性核素扫描有助于睾丸创伤或扭转诊断。
（3）其他：慢性肾衰竭尿毒症，慢性肝脏疾病如肝硬化患者影响生殖功能，同时有相应的原发病症状或体征。
（三）雄激素合成异常
先天性雄激素合成酶缺陷少见。抑制睾酮合成的药物可直接或间接抑制睾酮合成，引起性腺功能减低。
（四）雄激素作用异常
1.5α-还原酶缺乏 严重的会阴阴囊型尿道下裂，阴蒂样阴茎，有正常附睾、输精管、精囊和睾丸，射精管终止于盲端阴道内，女性体型，无女性内生殖器，正常男性血浆T稍高，DHT低于正常，FSH和LH高；青春期不同程度的男性化。
2.雄激素受体异常
（1）完全性睾丸女性化：在儿童期表型完全为女性；在青春发育期呈女性体型，出现女性青春期第二性征；血浆FSH、LH升高，T在男性正常范围内或升高，雌激素为正常女性低限。
（2）不完全性睾丸女性化：外生殖器有轻度男性化，正常阴毛。青春期不仅有女性化，还有部分男性化，阴道短，终于盲端，女性乳房，睾丸缺乏精子。性激素水平与完全性睾丸女性化患者相似。
（3）雄激素不敏感（Reifenstein）综合征：最常见的表型为有会阴阴囊型尿道下裂和女性化乳房的男性，隐睾常见，睾丸小且无精子发生。性激素水平与完全性睾丸女性化患者相似。
（4）男性不育综合征：表现为男性不育，无家族史。特发性无精症中，有1／5或更多的患者存在雄激素受体异常。激素异常情况不太明显，有些患者无血浆LH或T的升高。
（5）男性化不全生育男性：患病男性有男性女乳征和男性化不足，有些可生育。血浆FSH、LH和T正常或升高。
（五）其他内分泌疾病
高催乳素血症症状为性欲低下、阳痿、乳房增生、溢乳、少精症或无精症。肾上腺疾病，先天性肾上腺皮质增生其中单纯男性化型的部分男性患者没有正常的青春期，睾丸体积小，无精子而不育。甲状腺疾病除原发病症状外，可出现部分睾丸间质细胞功能衰竭，或T分泌减少而引起不育。垂体瘤患者还可有头痛和视野缺损。部分Cushing综合征患者的血LH正常，而T降低，精子生成减少。糖尿病患者精子活动率降低，生成减少。
【辅助检查】
（一）生殖激素测定
临床上经常测定的血清或血浆生殖激素有PRL、LH、FSH、T、DHT、E2、黄体酮等。目前多采用放射免疫测定法测定。LH减低、FSH及T减低可见性幼稚-嗅觉丧失综合征，性幼稚-多指畸形综合征，性幼稚-肌张力低下综合征，肥胖型生殖无能综合征，垂体肿瘤和影响垂体功能的其他肿瘤，高催乳素血症。LH及FSH升高、T降低可见于Klinefelter综合征，Noonan综合征，46，XX男性综合征，肌强直性营养不良，隐睾，无睾症，睾丸炎，睾丸外伤，放射线损伤，化疗作用，某些药物作用，雄激素合成异常。LH、FSH、T正常或升高可见5α-还原酶缺乏，雄激素受体异常。LH正常、FSH降低、T正常可见选择性FSH缺陷症。LH正常、FSH升高、T正常可见支持细胞维存综合征，垂体FSH腺瘤。LH降低、FSH正常、T降低可见选择性LH缺陷症。
（二）GnRH兴奋试验
用来检查垂体储备功能，目前多用人工合成的LHRH进行试验。
1.单次静脉推注法 正常人LH在注射后迅速升高，15～30min达高峰，FSH反应较迟缓，其增幅也比LH明显降低。促性腺激素分泌减少型性腺功能减退症患者无反应或反应差。青春前期男性无反应；青春期发育延缓患者也无反应或反应差。
2.脉冲式给药法 能判断垂体功能，鉴别青春期发育延缓和促性腺激素分泌减少型性腺功能减退症。
（三）HCG兴奋试验
该实验可观察T的储备能力。HCG主要含有LH的活性，能兴奋睾丸间质细胞分泌睾酮。给成年男性每晨肌内注射4 000U（1 000～6 000U）共4d。正常反应是第3天和第4天血清T至少升高一倍（50％～200％）。患者的反应程度视有无睾丸组织及其功能状态而异。
（四）氯米芬兴奋试验
该检查对了解下丘脑-垂体-睾丸轴的完整性有价值，但难以区别下丘脑与垂体两者的病变。若LH和FSH反应正常，说明下丘脑和垂体功能正常；若T反应正常，说明睾丸功能正常。试验前1天和当天两次取血测FSH、LH和T的基础值，然后口服氯米芬200mg/d，共10d，第9天和第10天分别取血重复上述测定。
（五）其他实验室检查
除精液常规分析外，必要时进行睾丸活检，可疑遗传性疾病时作染色体分析等检查。可疑甲状腺、肾上腺及糖尿病引起的不育症时，还须检查甲状腺、肾上腺或糖尿病相关测定。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.症状 各病症的临床表现详见临床表现一节中，是进行诊断的一个重要依据。
2.体征 正常成人双臂展距／身高比例与上身高／下身高比例为1。双臂展距比身高多5cm以上，足至耻骨联合长度比头至耻骨联合长度多5cm以上，并出现宦官体型者，提示Klinefeter综合征。
睾丸体积：正常成人睾丸体积20ml以上。若睾丸体积小于16ml应考虑睾丸功能受损。睾丸的容积与FSH呈负相关关系，当睾丸容积小于10ml，血清FSH高出正常值数倍以上，提示生精功能严重受损。
（二）鉴别诊断 见临床表现。
【辅助检查】
1.精液分析 多为无精子症或少精子症，其他精子异常有弱精子症与畸精子症。
2.激素测定 生殖系统激素值测定对临床诊断和判断性腺轴系功能状态有重要价值，分析结果见前述“生殖激素测定”。
3.染色体检查 下丘脑和垂体性腺功能低下患者多无染色体异常。睾丸先天性疾病多有染色问题异常。
4.内分泌功能试验 LHRH试验、氯米芬刺激试验、HCG刺激试验，可结合临床表现来对某些疾病进行鉴别诊断。详见辅助检查介绍中。
5.睾丸活检 是从组织学上对睾丸疾病诊断的一个重要依据。
6.其他检查 疑有甲状腺，肾上腺，糖尿病，下丘脑-垂体及其邻近的病变，需做CT等放射线检查，甲状腺，肾上腺功能测定或糖尿病相关检查。
【治疗】
多数疾病的治疗非常困难而复杂，中医、中西医结合方法是对该类疾病治疗的有益尝试，供临床研究参考。
（一）中医辨证治疗
1.命门火衰
主症：性欲淡漠，或阳痿，不射精，睾丸发育不良，精液清冷，精子稀少，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，面色苍白，头昏健忘，气怯神疲，小便清长，夜尿量多频数。舌淡胖嫩苔白，脉沉细弱。
治法：温补命火。
方药：赞育丹加减。
熟地黄24g，山茱萸12g，枸杞子12g，当归10g，仙茅6g，淫羊藿18g，巴戟天12g，肉苁蓉20g，炒杜仲15g，炒韭菜子10g，蛇床子10g，党参15g，炒白术10g，附子6g，肉桂3g。病程日久，加鹿茸3g或鹿角胶、阿胶各10g，烊化调匀服。
加减：便溏、纳呆者，加肉豆蔻12g，薏苡仁12g；便秘者，加何首乌12g，当归12g；水肿者，加茯苓15g，泽泻15g。
2.肾阴亏虚
主症：性欲较强甚至过亢，精液不液化或死精子、畸形精子过多，或精子数少，伴五心烦热，腰膝酸软，早泄遗精，盗汗口干。或隐睾，或阴茎短小。舌红少苔或无苔，脉细数。
治法：滋阴益肾生精。
方药：六味地黄丸加减。
山茱萸10g，山药15g，生地黄15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮6g，龟板胶15g，枸杞子20g，女贞子15g，麦门冬15g，天花粉10g。
3.寒凝精道
主症：精液清冷有凝块，不育，阴囊湿冷，阴部刺痛，睾丸胀痛或结节，或无精；少腹拘急，口渴不欲饮，面色晦暗。舌淡，苔白腻，脉沉而迟缓。
治法：补肾散寒，温经通道。
方药：少腹逐瘀汤加减。炮姜12g，小茴香12g，肉桂10g，杜仲15g，菟丝子15g，附片6g，延胡索10g，赤芍10g，蒲黄12g，熟地黄12g，山药12g。
4.脾虚精亏
主症：精液量少，甚或点滴难出，不育，纳呆食少，腹胀便溏，神疲乏力，面色不华，失眠多梦。舌淡胖，苔白润，脉虚弱。
治法：健脾益气，补肾生精。
方药：四君子汤加味。党参12g，茯苓12g，白术12g，炙甘草6g，枸杞子12g，五味子12g，紫河车6g，山药12g，菟丝子12g，桑椹子12g。
加减：血虚加当归12g，熟地黄12g，食少纳呆加神曲15g，鸡内金5g。
（二）古方今用
1.加味芍药甘草汤 杭白芍20g，炙甘草10g，黄芪15g，枸杞子15g，当归10g，仙灵脾15g，麦芽30g。有益气养血，补肾生精之功；适用于高泌乳素血症型男性不育症，以精子活动率低，活动力差为主。
2.五子二仙汤 五味子15g，覆盆子15g，菟丝子15g，枸杞子15g，车前子15g，当归9g，仙茅9g，仙灵脾9g，黄柏9g，知母9g。功能补肾益气，消化湿热。适用于精液异常所致不育症。
3.大补阴丸 黄柏15g，知母12g，熟地黄12g，龟板15g，猪脊髓15g。功能滋阴降火，添髓生精。主治少弱精子症。
